这场改革直接关系二级医院的未来命运。

　　8月9日，北京市委召开常委会，顺利通过了《关于加快发展社区卫生服务的意见》（下称《意见》）。

　　《意见》指出，北京将卫生服务中心、特色专科医院及以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型，部分综合实力较强者可发展为区域医疗中心。

　　最后期限被锁定在2008年6月底前——北京市要求二级医院在两年内完成转型。

　　这项改革意图在北京市122家二级医院内部发酵，引起多种声音。最近，北京市城八区重点二级医院40多位院长自发聚集在北京郊区，共同探讨他们不确定的未来。

　　新医改方案确定两级双向模式

　　此份《意见》主要围绕构建“小病在社区、大病到医院、康复回社区”这一主流就医模式展开，未来北京的医疗卫生服务体系将由社区卫生机构、区域医疗中心和预防保健机构组成。

　　在功能分割上，社区卫生机构主要提供健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病诊疗服务；区域医疗中心是以治疗为中心，开展疑难重症的诊疗和急诊急救服务，为社区卫生机构提供技术支持；预防保健机构则面向群体，对辖区内预防保健进行业务管理、指导、监测与评价。

　　因“区域医疗中心”仅指向城市大型医院、专科医院和农村地区的区县级医院，“预防保健机构”也只限于市区县疾控、妇幼保健和精神卫生机构，传统意义上的城市二级医院将不可避免地被架空。

　　对其“出路的选择”，北京市提出，到2008年前现有二级医院要在区域卫生规划指导下，逐步向社区卫生服务中心、特色专科医院或以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型，部分综合实力较强者可发展为区域医疗中心。

　　这恰好迎合了卫生部提出的“建立两级双向卫生服务体系，社区卫生服务机构与大中医疗保健机构分工合作”的总体思路。

　　“我们改革的核心就是运行机制，而运行机制的核心是收支两条线，简单地说，就是吃皇粮。” 北京市卫生局常务副局长梁万年称，现阶段北京市先对市、区两级卫生部门所属的社区卫生服务机构实行收支两条线管理，其使用的药品和医用耗材将在政府集中采购后，执行零差率销售。

　　此举的基本初衷有两个，一是彻底切断社区卫生机构个人收入与业务收入的联系；二是通过压低社区卫生服务的费用发生额，扩大社区卫生机构与大中型医院的市场比较优势。

　　“届时，老百姓看同一个常见病，如果到社区去拿药，最少要便宜30%，最多可能要便宜40%—50%。”作为对此的补偿，北京会按照政府购买服务的原则，对社区卫生机构的药品零差率、公共卫生服务等项目予以补助，其员工待遇也将由财政给予必要保障。梁万年透露，北京今后对社区卫生服务机构固定的财政拨款额度是每人每年4.1万元，其中，3.5万元为工资福利，6000元为奖励。

　　多数人预言，有政府撑腰后，社区卫生必然迎来自己的春天，而未来医疗市场的格局也会因此重新洗牌。但也有少数人对此表示了怀疑：如果把这笔帐单按时间顺序一直开下去，财政部门到底还能坚持多久？

　　以朝阳区为例，按“每1万人配备3名全科医生、4名社区护士、5名预防保健医生，其他如专科医师、管理人员、后勤保障人员，原则上不超过社区卫生服务人员编制的30％”的标准，该区260万常住人口至少要配备全科医、护、防人员3120名，加上应配备的其他人员1337名，两项合计，共需社区卫生服务人员4457名。如每人每年财政拨款4.1万，仅朝阳区就将需要1.82亿元。这其中还不包括更大额度的“药品零差率、公共卫生服务项目”补助。根据测算，全市现有社区卫生服务机构实行零差率销售后，每年可直接向群众让利2.78亿元。如果政府照单全付，这个算术相加的前景还将大幅度膨胀。

　　政府部门对可能面临的资金风险似乎并不特别担心。他们意图是，在不增加总量基础上，进行内部变量调活，即只是在内部注资结构上进行了一次“大翻盘”。

　　梁万年坦陈，“今后，政府财政投入的重点会放在社区和农村，你要再投向大医院和二级医院，这种概率几乎是不可能的了。”因此，格局调整后，绝大多数的财政资金会流向两极，尤其是流向基层卫生机构，而处于“中间地带”的多数二级医院将势必面临财政“断奶”的威胁。

　　二级医院面临两年淘汰赛

　　二级医院院长们似乎从来没这么紧张过。

　　9月6日，北京九华山庄16区88会议室，40多位城八区医院院长们自发地围聚在一起，足足热议了一下午，预定的沙龙晚宴也一推再推。

　　“现在，我们急切地想找到出路，来这里讨论的几乎也都是有生存压力的二级医院。”崇文区一位不愿具名的二级医院院长向记者透露，为使该讨论更加有的放矢，会议召集人先播放了一段梁万年在8月31日某院长论坛上的一段讲话光盘，核心内容便是“二级医院今后怎么办？”

　　梁万年称，在政府态度上，城市和农村肯定不一样：10个远郊区县的二级医院肯定要保，而且要努力地把它们打造成区域医疗中心，这样它们才能解决一些疑难病种，成为该区域的人才、科研基地；“城八区的二级医院出路就不是唯一的了，但也绝对不是现状的管理——他们在三级之下，一级之上，核心竞争力几乎缺失，所提供的服务要么被三级医院全做了，要么被一级医院全做了，这就逼着他们必须要转。”

　　垂杨柳医院院长何兴图在会后总结中预测，北京8个城区，除朝阳、海淀等跨度较大的区域外，每区恐怕只能保一家实力较强的二级医院作为区域医疗中心，剩下的如不能尽快转型，最终都可能被市场淘汰。

　　专家认为，城市二级医院的危机其实早在上世纪80年代后就已经显现。当时，受疾病谱变化和医保覆盖面降低的影响，原有“划区医疗，逐级转诊”，城市街道卫生院、区医院、市医院相互支撑，各供所需的医疗体系已变得名存实亡，患者们纷纷涌向“高精尖”的大医院和“便捷、省钱”的街道卫生院。以区医院、企业医院为主体的城市二级医院，“方便不如社区门诊，整体实力不如大医院”，被逐渐冷落于人们的视线之外，成为夹缝求生的“特殊群体”。

　　但真正被推向生死“临界点”，却在城市医疗网全面改造的当下——首先，政府的本意就是要通过资源调整挤掉二级医院，让社区卫生机构和区域医疗中心直接对接；其次，原本就不充沛的财政拨款再度被削薄，这就迫使二级医院必须自谋生路苦度“饥荒”；第三，“吃皇粮”、“零差率”，将“羞答答的玫瑰，静悄悄的开”的社区卫生机构，突然间诠释成“主流势力”，而政府的政策倾斜，又将使各区域的医疗中心强者弥强。来自农工民主党西城区委的调研显示，目前，该区区属医院（绝大多数为二级医院）所占份额已处于从属地位，门诊量为市级医院的1/3强，住院量为市级医院的1/7，且多数陷入亏损。

　　而社区的药价大幅下压后，短期内可能仍有部分百姓到二级医院看病，去社区拿药。但最终，“老百姓还是会被吸引到社区去。”梁万年特别警告说，“今后，社区医院的服务模式会发生很大改变，由传统的和二级医院无差别的服务，变成有差别的服务。特别是对常见病、慢性病而言，他们会在公共卫生、临床医疗、保健康复方面更强调健康管理的连续性，这种服务模式上的差异，也会对二级医院产生重大冲击。

　　据统计，北京市纳入医保定点的二级医院共有122家，其中有56家分布在城八区内。这些医院经过20年生存磨砺后，除少数已成为经验丰富的老玩家和灵活大胆的挑战者外，多数都要经历一场事关生死的淘汰赛，而政府留给他们的准备时间仅有两年。

　　两年内，城市二级医院究竟有多少出路可供选择？每天都接到二级医院咨询的梁万年给出了4种参考答案：（1）下沉为社区卫生服务中心；（2）有条件的可根据区域卫生规划的需要，向区域医疗中心转化；（3）有专科特色的，也可以转成专科医院；（4）既不能转成医疗中心，又不方便下沉到社区的，“就剥离出一部分做社区卫生服务中心，剩余部分则考虑从事康复护理和老年病业务。”

　　“除这四种外，还有一些途径，比如被三级医院托管、兼并，乃至走市场化道路。但是从政府层面来说，还是鼓励二级医院进入社区。”梁万年说，至于是完全转，还是部分转，主动权在医院那里。

　　“我们并不是要把二级医院挤得什么空间都没有，但是城市医疗服务体系必须变为两级。不能说，两级医疗网建成后，你还是二级医院，还提供这样的服务——这是我们下决心要改变的状态。”

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