腹腔镜肝胆外科的半壁江山

“随着微创手术在腹部外科日益广泛的应用，开腹手术对胆囊结石而言，已逐渐被腹腔镜手术所取代（约90％），肝外胆管结石也已被十二指肠镜占去半壁江山（70％以上可由EST、EPBD等微创手段解决），而肝内结石或肝内外结石也离不开胆道镜（胆道镜的使用可使残石率由40％降至5％以下）。”

　
对腹部微创手术的美妙前景。专家认为，现今的胆道外科医生应该是内窥镜医生，而胆囊、胆管结石则是内窥镜技术最能发挥作用的场所。

　　发生于胆总管或肝总管的结石除因某些解剖因素或疾病无法行十二指肠镜治疗外，70％～80％病例均可由十二指肠镜及其辅助器械完成。一般情况下，结石直径小于1.5cm、数量3枚以下者，则适合采用经十二指肠镜乳头括约肌切开（EST）；而对于2～3cm的大结石，如果有机械碎石网篮也能够粉碎后成功取出。对于小于1cm的结石，选择气囊导管扩张（EPBD）方法能够减少对于十二指肠乳头括约肌的损伤，保持其功能。

EST之后，是立即将结石取出还是待其自然排出，要根据具体情况来定。通常认为，大于1.2cm的结石在EST之后若不取出结石，令其从胆管自然排出，危险性较大，因为有结石嵌顿在Oddi括约肌开口处的危险。然而，有时在行EST的同时取石则有撕破括约肌的可能，诱发新创面出血，加重对病人打击，还可能引起胰腺炎、胆管炎等并发症，此时可以考虑在EST之后放置一枚引流管（ENBD），这样既能起到内外引流的作用，又减少了合并症的发生，等局部炎症消退再行取石，成功率高。另外，在此过程中，一些小结石也可能经扩大的切口自然排出。

　 肝外胆管结石并胆囊结石——腹腔镜后来居上

　　10年前对于此类病例，开腹胆囊切除、胆管探查、取石、“T”管引流术是常规操作，如今腹腔镜胆囊切除术的全面推广使其治疗变得多样化：

　　可以利用腹腔镜切除胆囊，再经扩张的胆囊管置入胆道镜或超细胆道镜（外径2.8mm）取出胆管内结石，或采用激光、液电碎石方法粉碎后冲洗排出。但由于此项技术难度大、设备要求高，且由于炎症、解剖位置以及胆镜难于向肝脏方向探查而常导致成功率有限。

　　可以直接利用腹腔镜切开胆总管取石，这一方法类似开腹过程，是在腹腔镜下操作切开胆管后直接取出结石，或使用胆道镜进入胆管内取石。技术容易掌握且确实，还可大大缩短手术时间及住院时间（3～6天即可出院），但对于胆管不扩张的病例应谨慎。

　　还可以将腹腔镜和十二指肠镜联合应用。当发现胆囊与胆管结石并存或怀疑胆管结石时，先做ERCP，如确定胆管结石则行EST或EPBD解决胆管结石，一周左右以后再做腹腔镜切除胆囊。　　