定点医院必须按规定张贴举报电话号码，医疗服务不规范及骗取医保基金等将受严惩。安徽省劳动保障厅、卫生厅、财政厅和监察厅日前联合出台《关于进一步规范定点医疗机构医疗保险服务有关问题的意见》，对定点医院医疗服务作出新规定，其中明确8种情形属于违规“骗保”行为。
定点医院不许推诿病人
新规为维护参保人员的合法权益，要求定点医疗机构必须认真遵守国家和省有关规定，自觉规范医保服务行为，设立医保专用窗口，接诊医护人员必须对就诊参保人员是否人、证相符进行审核。按照国家卫生部制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人。
对常用药品、医用材料、医疗服务项目、价格等进行公示，并及时调整公示内容。为参保人员提供诊疗服务时，应严格执行“基本医疗保险药品目录”、“职工基本医疗保险诊疗项目范围”、“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”，并实行“费用清单”制度。诊治过程中，依照临床诊疗技术规范和抗菌药物临床应用指导原则，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。
诱导住院行为属违规
医疗服务历来是医患双方矛盾的焦点，为规范定点医院医保服务，新规明确了各种医疗服务违规行为，其中包括违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为；违反卫生部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗的挂床住院行为；违反卫生部门制定的住院标准，将可在门诊治疗，或门诊观察治疗的病人收治住院的降低入院标准行为；
挂参保人员姓名、虚构伪造住院医学文书的虚假住院行为；患者或医患串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为；采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为；违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的滥用药物行为；违反规定，将不可报销药品或物品串换成可报销药品的行为等。
8种情形认定为“骗保”
《意见》规定8种情形可以认定为“骗保”，分别为同一种病两周内非急诊或常规疗程安排的再次入院，依据定点医院上报的资料，必要时调阅或现场查阅住院病历资料，经过认真审核后，作出是否属于分解住院的认定；发现住院病人不在院接受治疗且无合理原因的，作出挂床住院的认定；对收治住院，但也可在门诊或门诊观察治疗的，根据上报的资料，经审核后，作出是否属于降低入院标准的认定；在对住院参保人员日常巡查时，查验人、证不一致即可作出冒名住院的认定；
在日常管理中发现，或通过举报线索追查核实后，作出挂名住院、诱导住院、串换药品或以药易物的认定；在日常管理中发现，或对举报投诉定点医院推诿病人行为进行认真核实，参考医院的实际收治能力，组织专家会审，作出是否属于推诿病人的认定；通过定点医院上报的资料，组织临床医学专家会审，作出是否属于滥用药物的认定等；通过上报资料，经审核后，作出是否属于分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的认定。
违规严重可出示“黄、红牌”
医院违规后如何处理？对此意见明确，对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为，采取核减或追回当次人次定额及所拨付的费用。对推诿病人的定点医疗机构提出批评和改正意见，并做出记录。对冒名住院，除追回基金损失外并将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对相应医务人员作出批评教育或行政处理。对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。
对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回当次人次定额和所拨付的费用外，并处2~3倍核减，核减金额从当月应拨付的费用中扣除，并责令定点医疗机构进行整改。对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，黄牌警告，限期3~6个月整改，并予以公布。对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。
服务不满意患者可举报
今后安徽省将建立医保服务举报制度，各级医保经办机构将设立专门的医保举报电话并向社会公布，同时建立举报登记备案制度，对举报反映的问题，立即安排专人了解情况，按规定进行处理。各定点医疗机构应在就诊、结算窗口张贴举报电话号码。
建立专家会审制度。各地区根据需要，建立由临床医、药学科专家组成的医疗保险专家咨询委员会，定期对定点医疗机构医保服务过程中医疗行为的合规性、合理性进行会审。实行定点医疗机构参保人员住院报告备案制度，具体备案时间由各地区视情况决定。据透露，今后我省还将进一步完善医疗保险政策，逐步扩大医保基金支付门诊费用的特殊病范围。各地区将根据统筹基金的支付能力，逐步将需较高或高额门诊治疗费的特殊病种纳入医保基金支付范围，以减轻参保人员医疗费负担，防止门诊挤住院。 |
