第六节　原发疾病的复发

　　一、自身免疫性疾病

　　原发性淤胆肝硬化病人，肝移植术后抗线粒体抗体转为阴性，但有90%的病人在术后1年内抗线粒体抗体会逐渐升高。由于病毒感染、排异反应，以及药物对肝脏的毒性损害在生化和组织学上均可表现出与原发性淤胆型肝硬化相同的特性，鉴别诊断有时十分困难。对于是否存在临床复发的问题，存在着不同的观点^[26，28]。有人报道肝移植术后原发性胆汁性肝硬化复发的组织学证据^[29]。也有原发性硬化性胆管炎和自身免疫性肝炎复发的报道^[30，31]。

　　二、乙型肝炎

　　由乙型肝炎病毒所致的肝硬化，如果术前HBsAb阳性，术后不会发乙型肝炎；如果术前HBsAb阳性伴有乙型肝炎病毒复制（HBeAg阳性或HBV-DNA阳性）1年内乙型肝炎复发率可高达80%-90%；如果术前HBsAg阳性而病毒没有复制其1年内复发率为40%-50%^[32，33]。我院有例因肝炎后肝硬化行肝移植的病人，术前HBsAg、HBcAb阳性，HbeAg、HbcAb、HBV-DNA均阴性。术后34dHBV-DNA出现阳性，37dHBcAb阳性，术后7个月死于急性重症肝炎并发急性坏死性胰腺炎。

　　肝移植术后乙型肝炎复发的预后很差，一般在2-3年内发展成肝硬化或肝细胞癌，急性重症肝炎的发生率也很高，再次移植的效果很差，因此有效地预防乙型肝炎的复发是此类病人术后存活的关键。目前，虽然还没有十分有效的药物可以预防乙型肝炎的复发，但也有一些药物表现出一定的疗效。

　　1．乙型肝炎免疫球蛋白 Terrault等^[34]报道了58HBsAg例阳性的肝移植病人，24例术后注射大剂量乙型肝炎免疫球蛋白（无肝期及术后7d静脉注射10000IU/d，以后静脉注射10 000IU/月），另28例未行特殊治疗，2年乙型肝炎复发率分别为19%和76%。由于免疫球蛋白的半衰期在不同的个体之间存在明显的差异，为了最大限度地减少乙型肝炎的复发，有人主张血清中保持一定的Anti-HBs滴度：术后7d内滴度应大于500IU/L,8-90d应大于250IU/L以后保持在100IU/L以上^[35]。术前HBeAg阳性或HBV-DNA阳性的病人，对Anti-HBs的清除率较快。为了保持上述滴度，其所需的免疫球蛋白的剂量比术前HBeAg阴性或HBV-DNA阴性病人大。免疫球蛋白治疗的主要副反应为恶心、皮疹、关节及肌肉疼痛。用药前或用药时给予抗组胺类药物和普通止痛药可以有效地控制这些并发症的发生。

　　2．Lamivudine lamivudine 是核甘的类似物。可以抑制乙型肝炎病毒的复制^[36]。Grellier^[37]报道了17例HBsAg阳性的肝移植病人，病人口服lamivudine 100mg/d，术前至少服药4周，术后持续18-90周，7例在术前和术后早期死于其他并发症外，只有1例HBV-DNA复发，其余9例HBV-DNA一直保持阴性。Beb-Ari等^[38]报道了3例病人，采用lamivudine 100mg/d治疗，6周后3例病人血清中HBV-DNA全部转阴，但有1例在治疗后第10周HBV-DNA又呈阳性。现也有乙型肝炎病毒对lamivudine耐药的报道^[39]。

　　3．其他药物 也有报道静脉滴注更昔洛可以降低肝移植术后乙型肝炎的复发率，开始剂量为5mg·kg^-1·d^-1。，1次/d或分成2次给药，如果没有明显的骨髓毒性，可以增加至10mg·kg^-1·d^-1。，疗程为3-10个月^[40]。Famciclovir(500mg/8h,口服)对治疗术后乙型肝炎复发也有一家作用^[41,42]，而且其副反应较大^[43]。乙型肝炎复发可以引起胰腺炎，严重的情况下可以引起坏死性胰腺炎^[44]。

　　三、丙型肝炎

　　与乙型肝炎病毒一样，丙型肝炎病毒也存在于肝脏之外的其他器官中，所以，肝移植以后，丙型肝炎也可以复发。对于丙型肝炎的复发率，各家报道不一。有人认为术后丙型肝炎复发率很低，也有人认为绝大部分病人术后丙型肝炎均可复发^[45]。与乙型肝炎不同，丙型肝炎复发对肝脏的损害一般都比较轻微。在治疗上，口服ribavirin(800-1200mg/d)可以降低丙型肝炎所引起的转氨酶升高，但并不能清除丙型肝炎病毒^[46,47]。虽然有报道干扰素对治疗丙型肝炎复发有一定的作用，但也有人认为干扰素对治疗丙型肝炎复发效果不佳，且有可能增加排异反应的发生^[48]。