第六章　情感受性（心境）障碍

　　情感性（心境）障碍（Affective(mood)disorders）是一组病因未明的精神障碍。发情感受或心境显著而持久的高扬或低落为主要临床特征，伴有相应的思维与行不改变。有反复发作倾向，间歇期精神正常。一般不遗留人格缺陷。轻者可达不到精神病程度。狭义的情感性障碍仅指躁狂抑郁症，又称躁郁症。

　　患病率远低于精神分裂症，欧美报告为3.6-25%。，国内报告为0.6%。16-30岁首次发病者居多，于15岁前和50岁且首次了病者少见。躁症发病年龄一般比抑郁症早，女性发病年龄一般较男性早。男女患病率之比为1：2-3.2。

　　[病因与发病机理]

　　一、病因 未明。相关因素有：

　　（一）行物学因素：

　　1．遗传因素 流行病学凋查结果表明遗传因素是本症发病的重要因素之一。先症者家族中同病率为一般人口的30倍，一级亲属的预期发病北海为7.2-16%，血缘关系越近，发病率越高，单卵双生子同病率（69-95）显著高于双卵双生子的同病率（12-38%）。患者的子女既使在出生后不久即寄养于正常人家中，日后患病率仍很高。

　　2.病前性格特征：环性性格特征是发病的基础。分三类素质：①忧郁素质表现为沉静、严肃、遇事认真、多悉善感，遇挫折易陷入肖极。②轻躁狂素质表现为开朗乐观、热情好动、进取心强、精神充沛，常带有情感高涨色彩。③环性素质为上述两种素质特征的交替出现，每种可历时数月之久。

　　（二）心理社会因素：常作为一种促发因素而起作用。

　　二、发病机理

　　（一）中枢神经递质代谢障碍假说：如儿茶酚胺（CA）假说认为抑制郁症患者脑内CA不足，多巴胺（DA）的代谢产物高香草酸（HVA）降低；躁狂时则增高。五羟色胺（5-HT）假说认为脑内外交困-HT的增多与减少和躁狂症与抑郁症有关。有人提出胆硷（Ach）能一去甲肾上腺素（NE）能活性平衡失调假说，认为Ach能活性亢进，NE能活性降低可能与抑制郁症发病有关；反之与躁狂症发病有关。

　　（二）神经内分泌失调假说：抑郁症患者血浆皮质激素和17羟皮质类固醇的含量增高，服用地塞米松后，不出现抑制现象。同时，促甲状腺素对于促甲状腺素释放因子的反应迟缓或消失。推测这些内分泌反应异常可能与间脑、下丘脑生物胺的功能障碍有关。

　　[临床表现]

　　发情感的高涨或低落为主症状，可表现为躁狂与抑郁两种临床相。前者临床特点可概括为情感高涨、思维迅速、言语与动作增多；后者则为情感低落、思维缓慢、立语和动作减少。

　　一、躁狂症（型或期）：情感高涨，喜悦、乐观、洋洋自得、重者狂欢、易源程序动；思维迅速，联想奔逸、言多语快、高谈阔论、吹嘘夸大、内容丰富，但不荒谬也不脱离现实，言语风趣，描述生动且富于形容词，常引旁人发笑故具有“感染性”，活题常随境转移，有意念飘忽，重得有音联，意联。患者精力充沛，精神运动性兴奋，活动增多，行为积极主动，整日忙碌不停，但做事有始无终，好管闲事，受提意见，凡事以我为主，发致常与人争执，漫骂或殴人等。智力无障碍，自知力欠良或缺乏。

　　二、抑郁症（型或期）：情感低落，抑郁忧虑，对有或事的兴趣变得淡漠蓝天消失；自觉联丰收缓慢、思考困难，消极意念沉重，感觉活着没有意思还不如死，且有自卑、自责或自罪，甚至有罪恶妄想。意成减退，精神不振，缺乏主动性，有时连有常生活也需人督促，动作缓慢，重者终日呆立，悉容不展，泪流满面，有的卧床不起，甚至呈木僵状态。有的自杀意念强烈，反复出现自杀企图及行为。抑郁症的症状可有晨重晚轻的节律特征，即精神活动障碍以晨间严重，午后转轻。

　　躯体症状：躁郁症患者一般多不睡眠障碍，食欲减退及体重下降，性机能亢进或减退等。女性患者常闭经。

　　[临床类型]

　　临床上分为躁狂型、抑郁型、躁狂抑郁型等。在整个病程中吸有躁狂或抑郁发作者称单丰型发作；在病程中既有躁狂发作又有抑郁发作者称双相型以作，两者可呈有规则的或不规则的交替发作。

　　[病程与预后]

　　躁狂症起病较急，已性多于男性。抑郁症起病多缓慢。自然病程3-6个月，躁狂症比抑郁症特续时间短，有反复发作倾向，以发作1-2次居多，亦可发作数次，发作次数愈多，年龄愈大，其病程持续时间愈长。一般预后良好，间歇期精神状态正常，多次发作也不遗留精神症状和人格障碍。少数患者迁移成慢性者，预后较差。从类型上看：单相型发作的间歇期和持续时间均较长，双相型双单相型易于复发，发作持续时较短。

　　[诊断依据与鉴别诊断]

　　诊断依据：

　　一、青壮年期起病，起病较急；

　　二、精神症状特点：以情感高涨或抑郁为主，伴有思维增速或迟缓，意志行不增多或减少。情感、思维和意志行为三者协调，无脱离现实表现；

　　三、病程呈周期性，躁狂症持续至少一周以上，抑郁症2周以上。多数病有既往曾有类似发作史。间歇期精神状态完全正常；

　　四、排除器质性疾患；

　　五、有阳性家属史者，可作参考。

　　鉴别诊断：

　　一、精神分裂症：青春型病有表现有情感的言语、行为的兴奋或抑制时，易误诊为躁郁症，前者发情感、思维与意志行为不协调，脱离现实为主，后者协调而无脱离现实表现。此外，起病方式、病期、以往发作后有无残留症状、家族史及治疗反应等，均有助于鉴别。

　　二、反应性精神病：起病前有强烈精神因素，症状表现反映内心体验，持续时间短，经休息或适当治疗后可迅速好转，既往无类似发作史，也不复发。

　　三、神经衰弱：轻抑郁症早期常有失眠、头痛、乏力类似神经衰表现，以致常被误诊。但抑郁症赙感较为焦虑，对外界事物兴趣变得淡漠或消失，有自卑感，并可有生不如死念头，要求治疗心情并不迫切，抗抑郁剂治疗有效。

　　四、症状性和脑器质性精神病：阿的平、肾上腺皮质激素、异烟肼、利血平等药物使用后，甲状腺机能亢进和脑瘤、脑炎等器质性疾病，也可出现躁郁症样表现，但有明确病因和阳性体征可寻，可有不同程度意识障碍和智力障碍，可资鉴别。

　　附《中国精神疾病分类与诊断标准第二版》中情感性（心境）障碍诊断标准。

　　躁狂发作的疹断标准

　　一、症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状持续至少一周，在心境高扬期，到少有下述的三项；1。言语比平时显著增多；2。联想加快，或意念飘忽，或自觉说话的速度跟不上思维活动的速度；3。注意力不集中或集中不持久，或有随境转移；4。自我评价过高，可达妄想程度；5。自我感觉良好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛；6。睡眠需要量减少且无疲乏感；7。活动增多或精神运动性兴奋；8。行为轻率或追求享乐，且不顾后果，或具有冒险性；9。性欲明显亢进。

　　二、严重程度标准：精神障碍至少造成下述情况之一：1。工作或学习或家务能力受损；2。社交能力受损；3。给别人造成困境或麻烦；4。给本有造成危险或不良后果。

　　三、排除脑器质性和躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍及精神分裂症。

　　抑郁发作的疹断标准

　　一、症状标准：以心境低落为主要特征且持续至少二周，在此期间至少有下述症状中的四项：1。对日常生活丧失兴趣或无愉快感；2。精力明显减退，无原因的持续的疲乏感；3。精神运动性迟滞或活动明显减少；4。自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；5。联想困难，或自觉思考能力显著下降；6。反复出现死亡的念头，或有自杀行为；7。失眠、或早醒、或睡眠过多；8。食欲不振，或体重明显减轻；9。性欲明显减肥退。

　　二、严重程度标准：精神障碍至少造成下述情况之一：1。社会功能受损；2。给本人造成痛苦或不良后果。

　　三、排除标准：同躁狂症。

　　[治疗]

　　一、精神药物治疗：躁狂症可用氯丙嗪、氟哌啶醇、锂盐、卡马西平。抑郁症可用丙咪嗪，氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平、麦普替林、氟西汀等、

　　二、电抽搐治疗：对抑郁症疗效较显著尤其适用于重症抑郁症、有顽因故自杀企图和木僵状态患者，为首选疗法。也适用于高度兴奋的躁狂症。治疗次数：一般抑郁症3-5次，躁狂症5-8次，隔日一次。

　　三、胰岛素昏迷治疗：在上述各种疗法无效时可考虑使用。

　　四、精神治疗：是抑郁症不可缺少的方法，不论在病期中或恢复期都要进行，尤其要随时注意有自杀企图的动向，以便做好预防措施。

　　五、预防复发：锂盐能减少躁狂症的复杂率，对抑郁症也有一定的预防复发作用，对双相病例的躁狂与抑郁发作均有较好预防作用。抑郁症临床缓解后，持续服用三环类抗抑郁药6个月以上，比服安慰剂者的复发率减少一半。

　　[病例]

　　男，25岁未隐藏。近二月来自觉精力充沛，聪明，什么事都一学就会，感到有能力当官。在单位好提意见，且很尖锐，不达到目的便煽动其他人：“罢工”，整天忙忙碌碌，东跑西跑，走亲访友。自已不吸烟，却买好多高档烟，逢人便发，以示慷慨。春节瓣买了鸡鸭，兼价出售给邻居，说是做好事，搞好邻里关系。日进五餐，顿食斤余，食欲特增，睡眠锐减，夜睡三小时，精神拌擞。自称具赵子龙之勇，诸葛亮之才，关羽之义，刘务之胸怀。二月来体重减少7公斤。

　　进一步查询病史，据家属回忆，半年前一度没有原因的情绪低落，在家不出门，说话少，不愿做事，自觉人生无味，在家休息二月后上班，一切正常。

　　个性直爽，乐纲，喜交际。家族中母曾患精神病，经往院治疗恢复良好。

　　躯体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查：仪态端下，接触主动，谈笑风生，一见如故，主动唱：“中国心，”边唱边舞，说“这是对伟大祖国母亲的爱”。对医院提出十条“建设性意见”，说是“对医院改革的一片心意。”认为自己“是个全才之人，文武双全，人才难得，但历史证明切不可做孤家寡人，要团结群众，买鸡鸭，送些香烟，仅是吃小亏占磊便宜，

　　诊断：躁狂抑郁症（躁狂发作）。经锂盐治疗一月病愈。