第三节　精神检查

　　一、精神检查方法

　　精神检查是通过观察和交谈来检查患者精神状态的一种方法。观察患者的一般表现、情感反应、动作与行为，也可以发现有无错觉或幻觉、自发言语等。通过交谈了解患难与共者的接触、知觉、言语、思维、智力、定向力、自知力等。通过相应的躯体检查以了解患者有无抗拒、蜡样屈曲；若要了解有无模仿，不自主服从时，医生要作出一些吩咐和动作，并观察患者的反应。

　　交谈应在自由畅谈的气氛中进行，避免审问式。由于病情不同，交谈方式应随机应变。有的患者一见如故，滔滔不绝，此时应注意观察患者表情、动作、言语表达方式、语句的连贯性，以及与环境的关系，必要时的插话以转移话题获得所需资料；有的患者说话虽多，但自言自语，连贯性差，结构松散，与环境缺乏联系，虽对提问有短暂的切题应答，但易迅速转移话题，或答不切题，此时除观察外，还要耐心提问，不能急躁；对有敏感、猜疑、敌对情绪的患者，可于开始交谈时作一些适当解析，以消除其疑虑，谈话时不作记录，对所谈内容不要轻率评论，不表示赞同或否定，当谈及关键问题又有怀疑警惕态度时，要鼓励其谈下去。保证不泄露秘密等。

　　在交谈过程中的记录要有选择性、针对性（即有助于反映精神状态的内容）。医生的提问用直阵式写在记录纸左侧，患者答语也用直阵式写在纸的右侧，尽量引用原句，以保持真实性，并在括号内说明答话时的表情、态度、反应速度等。谈话方式可灵活应用，但记录应按一定格式以便整理。谈话应由浅入深，从日常生活等逐渐过渡到与疾病有关症状，可从姓名、年龄、工作单位、家庭住址、何人陪伴来院等问题谈起，逐步深入。若谈不下去时，也可根据病史中资料作提问。

　　记录方式举例

　　问　　　　　　　　 答

　　“你叫什么名字？”（眼注视医生，高声回答）“你叫什么名字！你——叫——什——么——名——字？”

　　　　 （突然大哭）

　　二、 精神检查项目与内容

　　（一）一般表现：包括意识状态、仪态、接触、注意、睡眠和饮食情况。

　　意识状态：意识是否清楚是疾病诊断的重要前提。边谈话，边观察谈话能否唤起患者的注意，注意力能否集中或易转移，对问题能否理解，应答速度、定向和记忆有无改变等，并结合表情作出判断。

　　仪态：是否整洁，着装是否整齐，有无过分装饰或不修边幅。皮肤有无伤痕。态度与举止：安静自然或活跃、迟缓、单调、沉默、紧张、敌对、敏感等。

　　接触：是指患者对医生和周围其它人的交往情况。可用良好、欠佳、不良等描述。

　　注意：从患者的眼神、面部表情、举止和言语等来观察。可用持久集中、短暂集中、涣散、随境转移、迟钝、增强、机警等描述。

　　（二）意志和行为：通过谈话了解患者的意志是否正常、增强或减退，如问“你对今后有何打算？”“在医院里你感到生活得怎样？”“有何要求？”等。观察有无动作增多或减少，奇异动作、蜡样屈曲、抗拒症、木僵状态，甚至紧张综合症等。

　　（三）情感：既要观察外部表情，又要询问内心体验，特别要注意观察患者的眼神和面部表情。如凝视无神，谈话时注意力不集中、心不在焉、东张西望；或双目有神，注意涣散易淡漠、空笑、强制性哭笑等。如问“近来你感到高兴吗？”“为什么高兴？”“你最近的兴趣如何？”“为什么不感兴趣？”等。在了解其内心体验时，还应注意是否与外部表现协调一致。

　　（四）感知：主要观察有无错觉、幻觉与感知综合障碍。可采用直接询问方式，或通过观察表情与行为表现间接获悉。了解感知障碍的种类、内容与性质，如问“你是否经常听到有人在说你什么？”“说话的声音是一个人还是许多人？”“是男人的声音还是女人的声音？”“这声音熟悉不熟悉？”“声音来自何处？”“旁人听到没有？”“当你思考时是否立即听到声音？”“你看见什么人或特殊的形象吗？”“有否闻到某种特殊的气味？”“你觉得食物味道如何？”“你身上是否有像电流通过的感觉？”“你感到身体内部都好吗？”。若患者表情紧张、东张西望、出现攻击或逃避行为时，可能有错视或幻视；以棉花塞耳或鼻时可能有幻听或幻嗅；以猜疑目光注视并拒食时可能有幻味。

　　（五）言语：通过观察和交谈了解患者的言语表达情况，包括说话时音调高低、语流速度和言语内容等。检查有无自言自语，言语增多或减少、中断；回答是否切题，前后连贯性如何，有无联想散漫、思维破裂、中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创新词等。有无强制性思维、思维被夺、思维插入等，并询问其主观体验，如问：“你觉得自己可完全控制思考吗？”“有否觉得自己思考受别人支配？”或突然思考消失，或有某种思考插入你的脑中？”“对这些现象你有什么想法？”，应以患者的原话摘要如实记录。

　　（六）思维：通过谈话了解思维内容，有无妄想、强迫观念等。大多数患者能在谈话中暴露思维内容，有些有被害妄想的患者由于不信任而隐瞒，此时需多次谈话并获得其信任后才肯暴露。检查时要善于启发诱旨，使其愿意倾吐“真情”；对妄想内容不要轻易说服或否定，以免反感；更不能滥施同情，以免患者对妄想内容更加坚信不疑。如问：“邻居或单位同志对你好吗？”“有否经常同你作对，或谈你什么？”（被害妄想），“你常觉得旁人一举一动与你有关吗？为什么？”（关系妄想），“你爱人对你好吗？感情怎样？”（嫉妒妄想），“你有否觉得自己的思想和一举一动都受帝人或某种仪器控制？”（被控制妄想），“你的才能如何？有什么创造或发明？”（夸大妄想），“你有否感到某种想法在头脑中反复出现？有意义吗？能不去想吗？你的体会怎样？”（强迫观念）。有关妄想的内容要按病人所述的原话如实记录。有无妄想除提问外，有时可以从患者表情及行动中得到线索。

　　（七）定向：对时间、地点、周围人物及本身的辨认能力，分为良好、尚良、不良等三级。如问：“今天是何年何月何日，星期几？”，“这里是什么地方？”“这人是谁？”“你叫什么名字？多大岁数？作何工作？”记录患者回答的原话。有意识或记忆、智力障碍时易出现定向障碍。

　　（八）记忆：分近记忆与远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往经历的回忆分别了解两种记忆情况。如问：“今日早餐吃的什么？”“何时来此？何人陪送？”“今日何时离家？如何到达这里？”“你何时参军？以前做什么工作？到过哪些地方？”等。记忆检查结果可用良好、欠良、不良来描述。

　　（九）计算：用心算连续递减，如何100－7＝93，86，79……，2。有错误时在相应数字下划“一”标出，如93，86，83，66。此法虽简单，但有助于了解病人的注意、计算及数字保持能力，是测定智力常用的方法。100－7有困难时可改用100－3，或用个位、十位数加减法检查。也可用简单计算，如“一斤苹果为1元3角，买3斤需多少钱？”计算检查结果用良好、欠良、不良来描述。

　　（十）常识：按患者的文化程度，提问生活中熟悉的知识，如问：“一年中有哪些季节？”“春季与秋季有何不同？”“一年中有哪些重要节假日？”“我国有哪些大城市？”等。检查结果用良好、欠良、不良来描述。

　　（十一）判断：提出同类的两种不同事物，要患者说出本质的异同点，用以测定抽象思维能力。如问：“牛和马有什么共同点与不同点？”。判断结果分为良好、欠良、不良。

　　（十二）自知力：指患者对自己精神状态的认识和判断能力。如问：“你觉得自己有病吗？”“为什么说自己有病？”检查结果用自知力存在、部分存在、丧失描述。自知力存在是指患者对自己的精神异常有确切的认识，并能说出为什么说有病，病态表现及对病态的认识。自知力丧失是指患者对自己精神异常的各种表现没有认识能力，不承认有病。经过治疗，病情好转后，自知力也随之恢复，故判断自知力是否恢复是精神疾病是否好转的重要标志。若病情好转，但自知力未恢复，仍不能认为病已缓解或痊愈。