第三节　中期妊娠引产

　　系指终止中期妊娠的方法。不论是为了治疗病的需要，还是计划生育的要求，均宜越早越好，孕月份越大，困难与危险也越多。

　　终止中期妊娠有手术（插管钳刮、水囊引产及小型剖宫取胎等）与药物（催产素、利凡诺尔、天花粉、前列腺素及黄芫花）等方法，可根据情况选用，临床较常用的如下：

　　利凡诺尔引产

　　利凡诺尔为黄色结晶粉末，有较强的直接刺激宫缩作用，有效剂量安全范围大（安全量100mg、反应量120mg、中毒量500mg），引产成功率为98%，且药物有较强的杀菌作用，感染率低，常被采用。

　　一、溶液的配制　

　　利凡诺尔100mg装入安瓿密封高压消毒后备用。引产时，用100ml无菌蒸馏水将100mg利凡诺尔溶解后备用。

　　二、适应症及禁忌症

　　（一）妊娠14～24周（24周）要求终止妊娠而无禁忌症者。

　　（二）急性传染病及急性生殖器炎症应在治愈后方能进行。

　　（三）有活动性肝、肾疾病伴功能不全者禁用。

　　（四）子宫有疤痕者禁用。

　　（五）近期内进行过同类手术，尤其有感染者禁用。

　　三、操作步骤

　　（一）羊膜腔内注药法　孕妇排空尿液，平卧，查清宫底高度，消毒皮肤，铺无菌洞巾。在宫底与耻骨联合中点胎儿肢体侧，局麻下用20～21号穿刺针垂直快速剌入羊膜腔，抽出羊水后，换上已抽好药之针简，将药液缓常注入羊膜腔，术毕快速退针，用无菌纱布压迫2～3分钟，胶布固定。有条件时，可在超声指引下进行，则更为安全可靠。

　　（二）羊膜腔外注药法　外阴、阴道及宫颈消毒同吸宫术，用窥阴器暴露宫颈后，以组钳夹宫颈前唇，用长弯钳将无菌导尿管（14～16号）轻轻沿子宫侧壁送入宫腔，放入深度按子宫大小而定，一般为20～30cm。如放置过程中有血从管内流出，说明可能插入胎盘组织，应即取出，更换方向后重新置入。将溶解好的利凡诺尔液由导尿管徐徐注入宫腔，使药物弥散于胎膜与子宫壁之间。将导尿管尾端用消毒线扎紧，放入阴道穹窿部，用消毒纱布1～2块填塞阴道内24小时后取出导尿管及纱布。

　　四、注意事项

　　（一）利凡诺尔的有效量不因妊娠周数而异，每次注入量以0.1%溶液100ml（含利凡诺尔100mg），效果较满意。用量勿过大，以免引起药物中毒。超过200mg者，有引起急性肾功衰竭的可能，宜注意。

　　（二）生理盐水溶解利凡诺尔会出现沉淀，故只能用蒸馏水溶解。

　　（三）孕周数越大似对药物的敏感性越高。

　　（四）药物注入宫腔后，尽量勿使外溢，经产妇宫口松弛，注药后易流出，可能影响效果。

　　（五）注药后宜卧床休息，因药物的吸收，在24小时可有轻度体温升高，多不超过38℃24小时后大多自然恢复正常。

　　（六）导尿管取出后，如宫缩不强，可加用10^U～20^U催产素溶于50%葡萄糖溶液500ml内作静脉滴注，以加强宫缩。如引产失败，无禁忌者5天后可重复。

　　（七）胎儿及胎盘一般于24～48小时内排出，排出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，否则应行清宫术。

　　（八）此法有一定的宫颈裂伤机会，检查发现后立即缝合。

　　黄芫花引产

　　黄芫花为瑞香料植物，《本草纲目》记载有“催生去胎”作用，其无水乙醇溶液呈褐色。黄芫花可使用胎盘、蜕膜、脐带等发生变性坏死，释放内源性前列腺素（PG），引起宫缩。其引产成功率高，付作用小，临床使用评价较利凡诺尔高，现多用以终止中、晚期妊娠。

　　黄芫花乙醇液每支含生药0.6克，可用生理盐水或羊水稀释后使用，原则上孕月份大小与需用药量成反比，即孕13～24周用0.6g、25～32周用0.4g，33周以上用0.2～0.3g即可。给药途径有羊膜腔内或羊膜腔外注入两种。黄芫花引产成功率在98%以上，注药至流产时间为22～75小时。羊膜腔内注药宫缩强，多较快流产，胎儿多在注药后6小时内死亡，主要为心、肝、肾毒性损害。胎盘90%以上在30分钟内自然娩出，出血多在100ml以内。一般注药一次，即可成功。

　　适应症及禁忌症、手术步骤同利凡诺尔引产。

　　前列腺素引产

　　前列腺素是近年来发展迅速的一种重要化合物，具有广泛药理作用，尤其因具有刺激宫缩；扩张宫颈内口及溶解黄体等作用，而成为较有前途的节育新药。目前应用于妇产科的主要是前列腺素F₁、F₂及F_2a三种，前二者较F_2a强10～40倍，1971年南京用生物合成法试制成前列腺素F2a应用于临床，因量少，仅供重点使用。

　　前列腺素可口服，也可作羊膜囊内或囊外给药，还可制成栓剂放置阴道内引产。此药效果虽好，但也存在缺点，且药源紧张，国内尚未推广应用。

　　水囊引产

　　将水囊置于子宫壁与胎膜之间，造成对子宫的机械性刺激，引起宫缩、流产，成功率约90%。为防止感染发生，必须严格无菌操作。

　　此法目前已较少作用。

　　一、水囊制作　

　　用消毒阴茎套两个套子一软硬适中的导尿管前端，将套内空气挤出，开口处用丝线扎紧使不漏水，但勿过紧以免勒闭导尿管腔（图188）。可预先置于玻璃管中，开口处用棉球堵塞，高压消毒后备用。

图188　水囊的制作

　　二、适应症及禁忌症

　　同其它引产、人流术。

　　三、术前准备

　　同一般阴道手术。

　　四、手术操作

　　用组织钳牵拉宫颈前唇，然后用长弯钳夹住橡皮囊顶端沿宫侧面方慢慢送入（图189），注意勿戳伤附着于子宫前壁或后壁的胎盘而引起出血（胎盘正常多附着于子宫的前壁或后壁）。必要时可先行B超胎盘定位。全部送入后，可经导尿管向阴茎套内注入生理盐水，宫底在脐下者约注入300mI，在脐上者可注400mI注完后将导尿管折转扎紧，裹以消毒纱布后送入阴道内，适当塞紧以防水囊脱出（图190）。

图189 将水囊送入宫腔

图190放置完毕

　　五、术后处理

　　术后卧床休息，多在24小时内流产。24小时后无效者，应将水囊取出，如无禁忌，隔数日后可重复。

　　为提高效果，可在术后第2日加用催产素静滴，但必须密切观察全身及局部反应。