慢性胃炎及消化性溃疡的病因机理及治疗学进展

　　自1983年，澳大利亚两位科学家，从慢性胃炎的胃粘膜中取样，在微需氧的条件下，培养出幽门螺杆菌（Hp），并指出这种菌与慢性胃炎的直接关系以来，引起了全世界医学界人们的广泛研究证实，并在活动性慢性胃炎及消化性溃疡病灶中，查出Hp,检出率为98%和100%，此菌被分认为慢性胃炎及消化性溃疡的致病菌。

　　1 Hp的致病机理

　　Hp是革兰阴性杆菌，呈螺旋形、弧形或S状，宽约0.5nm，长约2nm，有4～6条带鞘单极鞭毛，顶端呈球形膨大，借助鞭毛运动，此弯曲状的菌体，容易钻入粘液深层，菌体的外壁上有植物凝聚素样粘附蛋白，可以与粘膜上皮细胞膜上的特异碳水化合物成分结合，使此菌牢固附着于粘膜细胞微绒毛上，附着处粘膜肿胀，形成中央凹陷的浅杯状隆起，细菌数量多时，可致绒毛减少甚至消失。Hp有群集繁殖特征，紧密地粘附于胃型上皮表面，形成一个粘附基栓。Hp粘附作用具有绝对组织特异性，在十二指肠，甚至直肠上皮出现胃型上皮化生时，均可出现群集繁殖，相反在直肠上皮化生的胃区域，群集繁殖迅速中断。Hp粘附作用还有相当的宿主特异性，它只能在人、非人类灵长目动物以及猪自然群集繁殖，由于群体繁殖而增加Hp的毒力，致胃上皮表面pH值偏中性，然而有些Hp能无所顾忌地接近泌酸细胞而不受损害。环境适合时，Hp为螺旋形，不利环境变为球形，起保护自己的作用。此菌分泌多种酶，如尿素酶、过氧化氢酶、蛋白酶、脂酶等，分泌细胞毒素，使细胞受损。尿素酶在粘液——碳酸氢盐中生成氨，围绕在细菌周围形成一个碱性的微环境，称“氨云”。过量的氨在壁细胞内与H+结合形成NH4离子，可造成“壁细胞衰竭”及低酸；氨还可能与中性白细胞产生的亚氯酸结合而产生细胞毒性产物，如羟胺、氯醛胺等。另外，在胃窦内Hp产生的氨可以破坏细胞对胃酸的负反馈机制，引起餐后高胃泌素血症。过氧化氢酶可抑制中性细胞的吞噬作用。因中性细胞在吞噬泡中产生过氧化氢杀灭细菌，而过氧化氢酶却使过氧化氢分解。蛋白酶能很快地使胃粘蛋白降解，从而消弱了胃粘液的粘滞性及其阻止离子弥散的能力，破坏粘液的框架结构，使其易被溶解。有的学者观察到Hp可以破坏粘液层的三维网络结构的稳定性，从而使其失去保护作用，但当Hp根除后，这层网络结构迅速重建。脂酶、磷脂酶可能减低粘液的疏水性，而且细胞膜也可能被分解为卵磷脂和溶血卵磷脂，使细胞受损。此外，细胞培养技术发现此菌最少产生两种毒素，一种可使培养的上皮细胞发生空泡，另一种可使壁细胞分泌障碍。Hp抗原又可引起免疫反应，其可溶性细胞成分能吸引吞噬细胞向腺体和基底膜聚集，出现典型的活动性胃炎表现。这些吞噬细胞通过上皮细胞层时，向此菌产生毒性产物，在这一过程中使上皮细胞也同时受损。基底膜中含有许多单核细胞，其中有免疫功能的浆细胞产生有特异性的IgA和IgG。Hp抗原有在IgG同时存在时能使补体激活，在Hp相关性胃炎中，淋巴细胞主要是T淋巴细胞在上皮细胞上产生局部细胞毒免疫反应。这样，一个通过宿主介导的防御性的免疫机制，便可以解释Hp伴同性胃、十二指肠疾病，而无需其他的病理机制，所以学者们认为十二指肠溃疡和胃溃疡是一种病原菌，是同样发病机理的病，又称作是移位到十二指肠的胃溃疡。

　　2 流行病学的研究

　　中国预防医学科学院流研所科研人员发现，此菌在人群中感染率很高，用蛋白电泳及免疫印迹等分析方法，对国内外分离到的Hp进行比较研究，发现Hp菌株间，在蛋白成分及非蛋白成分上，均存在明显的差异，这种差异除反映在不同病人来源的Hp菌株间，也一定程度地反映了菌间的地域差异。并非所有Hp菌株均具有相同的感染和致病能力，不同致病菌株引起的临床表现亦可不同。有的学者指出Hp对胃窦及胃体下部粘膜的粘附部位具有高度的选择性，说明Hp的粘附有明显的组织学特异性。

　　上海消化疾病研究所，对Hp做了血清流行病学调查，城市农村对比研究，得到的结论是Hp抗体的感染率，随着年龄的上升而增加，农村各年龄组Hp感染率高于城市，农村7岁～10岁组感染率已达56.4%，市区27.4%。农村人群的平均感染率61.6%，明显高于城市人群的平均感染率（40.5%），Hp感染与症状密切相关，而与性别无关，与经济卫生状况及生活习惯有关，为粪—口传播性疾病。

　　肖正达医师探讨胃镜检查与Hp感染的关系，269例胃镜检查者作胃粘膜Hp检测，且同步对消毒后的胃镜、有关器械和操作者手套采样，作Hp检测，结果发现，消毒前镜端、活检钳、清洁刷、器械管道插口和操作者手套采样标本的Hp的阳性率，分别达69.51%，73.60%，81.62%，87.73%和97.72%，如消毒不彻底会引起医原源性感染，应予高度重视。

　　3 治疗学的探讨

　　抑制胃酸分泌类药物：其中有甲氰咪呱，丙谷胺、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等药，能使溃疡暂时愈合，但是没有消灭或根除作用，而胃酸致成溃疡的理论是片面的。铋剂类药物：如得乐、德诺、胃必治等，口服疗效不佳，因为铋剂胃内形成不溶解性沉淀，难被胃肠道吸收到血液，所以药物只以杀伤病灶表面Hp和游离在胃肠腔内的病原菌，但胃肠道粘膜组织和溃疡病灶组织内的病原菌仍然存活，停药10d或数月即繁殖复发。所以单用铋剂类药物也是片面的。广大临床医师研究证实，治疗Hp必须联合用药，解放军157医院，临床研究单用庆大毒素、呋喃唑酮及甲硝唑治疗，其Hp消除率分别为56.7%，75%及25%，但根除率约20%～50%，而三种药物联合用药1个月内根除率100%，溃疡愈合率为96%，炎症活动好转或消失率为94%。华西医科大学附属第一医院，分别用羟氨苄青霉素、灭滴灵、胃必治、甲氰咪呱及安慰治疗106例胃炎Hp感染者，疗程2周，清除率分别依次为60.9%，40%，23.8%，4.6%及0%，胃炎好转率与Hp消除率完全一致，胃必治及甲氰咪呱基本无效。赵世民报告：胶态次枸椽酸钾冲剂（CBS）、西咪替丁、雷尼替丁对162例消化性溃疡伴Hp阳性的治疗及远期疗效观察，结果：CBS对Hp的转阴率为95%，显著高于甲氰咪呱23%和雷尼替丁22%，治疗近期溃疡愈合率差距不大，1年后Hp阳转率三组分别为5%、100%和90%。广州中山医科大学附属一院内科，用扫描电镜、透视电镜证实了药物在十二指肠球部溃疡治疗的作用，与上述结果大致相同，只是病例数太少。有学者在体内外Hp药物敏感实验证明，Hp对青霉素、四环素、庆大霉素、头胞噻吩、红霉素、甲硝唑、痢特灵等药均有一定敏感性，对铋盐（CBS、TDB）和羟氨苄青霉素或吡呋氨苄青霉素为最敏感。

　　总之，当前认为慢性胃炎、消化性溃疡的病因为Hp所致，机理是Hp能分泌多种植物凝聚素样粘附蛋白及各种酶，另外，还分泌各种细胞毒素，因此Hp具有在胃上皮高度粘附力和群集繁殖能力，所以它可无所顾忌地在胃上皮生存，破坏上皮细胞，造成炎症及溃疡，Hp有严格的组织特异性，只附着在胃形上皮细胞上。

　　现提倡治疗方案为抗生素加铋盐类药物，最理想药物羟氨苄青霉素加CBS或TDB，能清除Hp使病灶痊愈。

明俊英

山东省烟台市毓璜顶医院消化内镜室（264000）