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鼻神经外科与鼻眼相关外科的进展
中华耳鼻烟喉科杂志1999年第34卷第5期
杨占泉
关键词： 鼻神经外科 鼻眼相关学科 进展
近20年来，我国学者围绕着鼻颅、鼻眼和鼻口腔之间存在的各种疾病，从应用解剖、超微结构、生理、药理、临床病理诊断和外科治疗等进行了深入细致、逐步延伸、多科学的系统研究。取得了令人瞩目的成绩，推动了我国鼻外科学的发展，并缩小了与发达国家之间的学术差距。
鼻神经外科
鼻神经外科（rhino-neurosurgery）于1967年首次由Burian提出，其内涵十分丰富，包括鼻颅间先天性畸形、外伤、炎症和肿瘤等数十种疾病。既往文献中多为散在零星报道。我国已故著名学者卜国铉教授和其他学者多年潜心研究，将其系统化和理论化，创建了一门新兴的边缘性学科，称为鼻神经外科学，并出版了专著。现仅就其中3方面进展分述如下。
1.经蝶窦显微手术治疗鞍内疾病：我国开展经鼻垂体瘤手术已有30年历史。据不完全统计，目前我国已有32个单位应用该项技术，病例已逾千例。此外，在严格掌握手术适应证条件下，脑外科医师也逐渐放弃经额进路，而改为经鼻手术，这无疑为两科在更多领域里合作开创了新的局面。手术种类包括：I-II级垂体腺瘤、＜1.0 cm微腺瘤、＞3.0 cm侵袭性腺瘤、垂体结核和脓肿、垂体卒中、空蝶鞍综合征、垂体瘤胰岛素依赖型糖尿病、侵入鞍内的颅咽管瘤、脊索瘤、垂体癌和转移癌、解剖畸形等。使用显微镜、鼻内窥镜、电视监视系统、影像导航定位系统、止血冷冻技术和术中经硬膜可控性增加脑压法等使经鼻垂体瘤切除术治愈率明显提高，复发率和病死率显著降低。我科1963～1998年经鼻垂体瘤手术200例，其3年和5年复发率分别为5.6%和7.8%，病死率为2.0%，复发时间平均为3.2年。根据1996年全国经鼻垂体瘤手术研讨会资料，32例经鼻手术后视力改善和完全恢复者达94.8%。69例垂体瘤术后随访6～62个月，其头痛减轻、消失者86.5%，视力、视野改善者82.5%，其中33例闭经、泌乳患者中，12例恢复月经，并有2例妊娠。
手术进路选择不应强调统一，而应根据患者具体条件和术者习惯酌定。但趋向于采用Hardy上唇下切口和Kaeta鼻翼小柱整形切口。优点：术中始终能保持正中位和不遗留面部瘢痕，改良的Kaetai切口适应国人外鼻锥体较小的特点。虽然经鼻垂体瘤手术已取得令人鼓舞的成绩，但不应忽略可能发生的各种并发症及其适时处理。据1组450例经鼻垂体瘤手术资料报告：术中发生脑脊液鼻漏166例次，尿崩症251例次，垂体功能低下54例次，化脓性脑膜炎7例次，出血19例次，视力下降和外展麻痹各1例次，另1组95例，其中3例术后死亡，2例死于蛛网膜下腔出血，1例因取瘤钳伸入过深损伤中脑致死。上述情况反映经鼻垂体瘤手术对术者有极大风险，对患者有潜在的致残、致死危险，因此必须高度重视预防手术并发症。主要措施：①严格掌握手术适应证和禁忌证；②提高术者的技术水平和提倡与脑外科密切合作；③不断改善手术条件，尽可能应用诸如影像导航系统等高新技术。目前普遍认为，以下观察可作为经鼻垂体瘤手术质量监控的指标：①对II级以上垂体瘤术中应窥清搏动的鞍隔；②手术前后血浆激素水平改变；③术后6个月以上CT 或 核共振（magnetic resonance imaging, MRI） 手术对照；④月经周期及质量恢复正常或已获妊娠。
2.脑脊液鼻漏手术修补：脑脊液鼻漏是鼻科学和神经外科学之间的边缘课题，由于颅面外伤发生率逐年增多和颅底手术不断扩大，脑脊液鼻漏也有增无减。对此病的早期诊断与治疗耳鼻咽喉科医师应负有更重要责任。脑脊液鼻漏瘘孔定位是治疗的关键，盲目手术探查或修补难免失败，对患者有害无益。近年虽然临床试用鼻内棉片染色法、影像检查法、核素测量法、粉剂冲洗法和椎管内注入荧光素鼻内窥镜寻找瘘孔法等，但临床一次确诊瘘孔概率较低，且有一定盲目性和药物过敏等危险性。三维CT结合鼻内窥镜诊查，对前颅窝，蝶鞍窝脑脊液鼻漏患者，报告一次瘘孔确诊率为95%～100%，我科治疗14例，采用上述方法一次瘘孔确诊率为100%。本病鼻科治疗有期待自愈法、鼻内腐蚀修补法、鼻内手术法、经筛窦和蝶窦肌肉填塞法等。经鼻进路手术修补虽然术野狭小，但损伤轻，尤其对蝶鞍漏和蝶骨斜坡漏治疗效果远胜于开颅治疗，同样脑脊液耳鼻漏经耳部手术治疗也比经后颅窝手术简单易行。采用上述不同方法修补，卜国铉（1980）报告10例，其中8例治愈，2例未治出院。倪道风等（1998）总结15年、病程在3个月～25年29例脑脊液鼻漏，22例接受手术治疗，修补成功率为81.8%，其中由耳鼻咽喉科医师修补的16例，成功率为93.8%。经验：三维CT和鼻内窥镜检查确认瘘孔后，在内窥镜下去除瘘孔区肉芽和炎性组织，并适度扩大瘘孔，直视脑脊液自瘘孔搏动性涌出，取捣碎的肌肉和筋膜自瘘孔填入，观察无脑脊漏液为止，再用大块肌肉和筋膜依次封闭瘘孔，并用组织粘合剂固定，最后止血明胶海绵和带有抗生素的碘仿纱条填塞固定8～10 d。
3.颅底肿瘤的外科治疗：颅底外科是近年来耳鼻咽喉-头颈外科和神经外科进展最快的领域之一，原发于颅底骨、鼻与鼻窦或颅内的良恶性肿瘤可呈单向或双向扩展而表现为多学科复杂的临床与病理特点。其治疗常需颅面联合进路手术切除。最常见的是侵犯前颅凹的筛窦癌。在行全筛和前颅底大块切除后，应同步修补颅底缺损，术后全量放射治疗，观察36例，3年和5年生存率分别为61.1%和37.0%。对侵犯前中颅底的原发鼻咽、蝶窦、筛窦和翼腭凹肿瘤，常规手术进路由于暴露困难而不能彻底切除，采用部分或整个上颌骨拆镶术，不仅可整块切除肿瘤，且术后不影响咬合、咀嚼和美容。我国各地采用此法已治疗20余例，其近期效果满意。另有试用鼻锥翻转法对50例鼻腔、鼻窦及前中颅底恶性肿瘤手术治疗，3年和5年生存率分别为61.7%和44.0%。上述参数虽已接近国际水平，但就全国而言，由于多数是T3、T4期患者,各地综合治疗条件较差，因此，我国颅底肿瘤的整体治疗水平有待提高。
鼻眼相关外科
鼻与眼胚胎发生学和解剖学都是密切相关的，从耳鼻咽喉科视角去认识这些疾病，并按疾病性质将其系统分类和理论化，创建了鼻眼相关外科学，是近年我国鼻外科具有划时代意义的进展。在鼻眼相关外科中最受国内外学者关注的热点之一是对损伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy,TON）的综合研究。通过生物力学、组织病理学、超微结构、形态定量分析和视觉电生理方法模拟人视神经牵拉伤，建立了视神经牵拉损伤的生物力学理论，阐述了视神经的生物力学性能、牵拉损伤的机制、病理与超微结构变化等，并将这些定量改变进行量化分析，做出精确的定量评估，为进一步解释复杂临床现象提供新的可靠依据。视神经管内段的TON发生率占脑外伤的0.5%～1.5%，分为直接和间接损伤2种，前者多半有视神经管骨折。我科观察120例TON手术探查发现，明确有视神经管骨折者只占20%左右，故长期以来国内外学者盖以视神经管骨折代替TON是不恰当的。管内TON根据病史与体征诊断不难。眶部CT检查诊断阳性率为66.7%，并对管内TON定位诊断有一定意义，应用瞬态和稳态视诱发电位检查，其结果可作为TON早期诊断的客观定量定位指标和确诊视神经损伤程度的依据。TON手术适应证、禁忌证、手术时机、预后判断、手术进路和方法的选择等尚存在较大争议。本病多采用综合治疗，即在应用大剂量类固醇等药物治疗的同时，尽快作筛蝶窦血肿清除术和选择性视神经减压术。对伤后视力已完全丧失，类固醇治疗无效和视诱发电位已无反应波者应列为手术禁忌证。本病手术治疗效果国内外报道在50%～70%不等。术后视力改善能达到1.0者不足1%。影响手术效果的未知因素甚多，故本病不论采用哪种方法治疗，其效果都是不满意的。
另外，近年鼻口腔颌面相关外科也取得较大进展。各有关学科业已认识到，彼此既有相互联系、交叉和渗透的一面，又有共同忽视的薄弱环节，或空白点，需要不断努力加以完善和提高。
作者单位：130031长春白求恩医科大学第三临床学院耳鼻咽喉-头颈外科
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