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肾移植患者术后阴道菌群变化的临床研究
中华器官移植杂志2000年第21卷第3期
韩献萍 于立新 孙勇 张秀荣
摘 要 目的 了解肾移植术后应用免疫抑制剂对阴道菌群的影响，探讨防治措施。方法 以60例女性肾移植患者为观察对象，将其阴道分泌物制成涂片，显微镜下观察细菌的数量、优势菌的比例有无改变及有无杂菌，并与60名年龄相近的正常女性进行对比分析，对患白色念珠菌性阴道炎的患者给以氟康唑胶囊治疗。结果 移植组术后发生阴道炎者26例，正常组仅8例发生阴道炎；发生阴道炎者经给予氟康唑胶囊和雌激素治疗痊愈。结论 肾移植术后阴道炎的发生率高于正常人群，且易反复发生；氟康唑治疗效果较佳。
关键词：肾移植 阴道炎 免疫抑制
肾移植术后由于长期应用免疫抑制剂及间断应用大量广谱抗生素，导致部分女性受者移植后发生程度不等的白色念珠菌性阴道炎，且常反复发作，影响受者的生活质量。本文探讨女性受者肾移植术后阴道菌群变化，对肾移植后阴道炎的防治及生活质量的提高有一定的意义。现报告如下。
资料与方法
一、病例来源及分组
随机选取女性肾移植患者60例，年龄26～51岁，平均41岁。另选否认不洁性交史、近3个月内无抗生素及激素应用史的正常女性60例，年龄与移植组相近。月经干净后3～5d取阴道分泌物制成涂片，显微镜下观察，并进行临床分析、确诊、治疗。移植组采取样本的时间段为术后3～9个月。
二、免疫抑制剂的应用
60例肾移植受者均于术前1d口服醋酸泼尼松（Pred）30mg；术中给予甲泼尼龙（MP）1000mg静脉滴注，术后第1～3d改为500mg ，静脉滴注，每天1次，第4d停用MP，改口服环孢素A（CsA）4mg·kg-1.d-1（半量）；第1d给予抗胸腺淋巴细胞球蛋白（ATG）100mg静脉滴注，每天1次，连用10d，第11d停用ATG后CsA改用8mg·kg-1.d-1（全量）维持。术后第1d起给予霉酚酸酯（MMF）500mg、Pred30mg口服，维持至今；采取阴道分泌物样本的近3个月内无大剂量抗生素及免疫抑制剂冲击治疗史。
三、检查方法及正常标准
1. 涂片检查：将涂片在酒精灯火焰上迅速来回通过3次进行固定，然后进行革兰氏染色，显微镜下观察。高倍镜下仔细观察每个视野下细菌的数量、优势菌的比例有无改变及有无杂菌，一般计10～20个视野，对阴道微生物进行分类，观察比例，并确定阴道清洁度。
2. 诊断标准：(1)阴道细菌正常标准［1］：见表1。（2）菌群失调标准：Ⅰ度：革兰氏阳性杆菌多为＋～＋＋，革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌及其它细菌增多，优势乳酸杆菌在正常低值；Ⅱ度：革兰氏阳性杆菌为＋～±，革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌增多，双球菌及白色念珠菌为＋＋～＋＋＋；Ⅲ度：革兰氏阳性杆菌为±～－，革兰氏阴性杆菌少，革兰氏阳性球菌可增多，白色念珠菌＋＋＋，呈菌交替症。（3）阴道分泌物清洁度标准：Ⅰ度：革兰氏阳性杆菌为主，无杂菌及白细胞；Ⅱ度：革兰氏阴性及革兰氏阳性杆菌中等量，少量杂菌及白细胞；Ⅲ度：革兰氏阴性及革兰氏阳性杆菌少，较多杂菌及白细胞；Ⅳ度：球菌多，革兰氏阴性及革兰氏阳性杆菌消失，大量杂菌及白细胞。
表1 阴道细菌正常标准
| 细 菌 类 型 |
正 常 标 准 |
| 革兰氏阳性杆菌 |
＋＋～＋＋＋以上(中等量～多量以上) |
| 革兰氏阴性杆菌 |
±～＋( 极少量～少量) |
| 革兰氏阳性球菌 |
±～＋(极少量～少量) |
| 革兰氏阴性球菌 |
－～±(未查见～极少量) |
四、治疗
对患白色念珠菌性阴道炎的患者给以氟康唑胶囊350mg，分3次口服，首日为150mg(3片)，一次顿服，后2d各100mg口服，部分病例给予我院以甲硝唑、克霉唑及氯霉素自制的洗液或栓剂外用。
结 果
移植组60例患者，术后发生阴道炎者26例，其中菌群失调Ⅰ度者3例，Ⅱ度者23例；正常组妇女仅8例发生阴道炎，全部为菌群失调Ⅰ度。阴道清洁度，移植组34例为Ⅰ度，23例为Ⅱ度，3例为Ⅲ度；正常组52例为Ⅰ度，8例为Ⅱ度。两个组的阴道菌群检查结果见表2。26例白色念珠菌性阴道炎患者经给予氟康唑胶囊治疗，24例痊愈，另2例（45岁、48岁）因治疗后复发，故以酶免疫法检测性激素6项值，结果卵泡期雌二醇（E2）分别为0.036及0.040nmol/L(正常值为0.147～0.221nmol/L)，给予雌激素治疗后痊愈。
表2 两组患者的阴道菌群
| 组 别 |
革兰氏
阳性杆菌 |
革兰氏
阴性杆菌 |
革兰氏
阳性球菌 |
革兰氏
阴性球菌 |
白色念
珠菌 |
| 正常组 |
＋＋～＋＋＋ |
±～＋ |
±～＋ |
－～± |
－～＋ |
| 移植组 |
＋＋～－ |
±～＋ |
± |
＋ |
－～＋＋＋ |
讨 论
一、阴道正常微生态
健康妇女的阴道菌群，对每位宿主来说，其种类、数量、比例和分布相对来说是一定的。一般认为，阴道菌群中主要常住的有乳酸杆菌、白色念珠菌、消化球菌、类杆菌和支原体等，它们中最重要的成员是乳酸杆菌，它在健康妇女阴道排液标本的分离率高达50%～80%，在维持阴道自净作用方面起重要作用，而白色念珠菌虽也属常住菌，但其分离率不超过12.4%［1］。
二、肾移植术后阴道菌群变化
宿主因手术、分娩、性生活、全身性疾病或免疫抑制剂、抗肿瘤药物等失度、长期使用，极易发生阴道感染性疾病。感染源主要是阴道微生物群中潜在性致病微生物，如大肠杆菌、白色念珠菌、支原体等等［2］。肾移植患者由于必须长期使用免疫抑制剂，降低了自身免疫力，因而较易发生阴道菌群失调。我们观察的60例肾移植患者，33.3%（20/60）平均每2～3个月发生1次白色念珠菌性阴道炎，10.0%(6/60)0.5～1个月发生1次，其阴道分泌物涂片检查发现乳酸杆菌明显减少，甚或未见生长，而念珠菌均为++～+++，阴道清洁度为Ⅱ度以上。
三、防治措施
（1）针对个体差异，摸索出每个患者的最小有效免疫抑制剂用量。（2）由于白色念珠菌喜酸嗜潮湿，故嘱患者少食甜食，若有糖尿病应积极治疗；穿棉质透气内裤，保持外阴清洁干爽。（3）适时性生活，因精液为碱性，性交后可提高阴道pH值，不利真菌生长。（4）适当补充性激素。本组即有2例患者在用氟康唑胶囊治疗效果不佳后给予雌激素治愈。（5）禁止任意长期阴道冲洗及用药，防止医源因素所致阴道菌群失调。（6）治疗可给氟康唑胶囊，一般2～3d后症状消失。另可适当配合使用一些外用洗剂或栓剂，但必须服用氟康唑，否则效果不佳。本组患者在停药1周后复查，白色念珠菌明显减少，而乳酸杆菌逐渐增多，3周后基本接近正常。
本研究结果提示，免疫抑制剂所导致的白色念珠菌性阴道炎主要是因为乳酸杆菌明显减少，其属于一种可逆性失调，但因其病因不可能去除，即不能停用免疫抑制剂，故治疗后有复发的可能。若乳酸杆菌制剂能早日用于临床，当可成为首选治疗方案。
作者单位：韩献萍（510515 广州，第一军医大学附属南方医院惠桥科）
于立新（510515 广州，第一军医大学附属南方医院肾移植科）
孙勇（510515 广州，第一军医大学附属南方医院消化科实验室）
张秀荣（510515 广州，第一军医大学附属南方医院消化科实验室）
参考文献
［1］康白.微生态学. 大连：大连出版社，1988. 222-232.
［2］Hill GB. The microbiology of baccterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol,1993, 169(Suppl):450.
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