小面积浅Ⅱ° 烧伤区假上皮瘤肉芽肿样病变4例

　　第四军医大学学报1999年第20卷第5期

陈璧　徐明达　朱雄翔　姜笃银　李学拥

　　摘　要 目的：探讨小面积浅Ⅱ° 烧伤区发生罕见的假上皮瘤肉芽肿样病变的原因、临床、病理特征及其防治.方法：回顾分析4例（1岁～3岁）患者的临床资料、治疗效果并将样本作病理组织学检查、微生物检测.结果：活检呈假上皮瘤肉芽肿样病变，活检组织的细菌培养，检出5种细菌：金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、乙型链球菌，粪链球菌及弗氏枸橼酸杆菌等，多数细菌对甲氧苯青霉素耐药. 4例患者经手术切除病变，游离植皮或应用万古霉素而治愈.结论：上述小面积浅Ⅱ° 烧伤创面发生罕见假上皮瘤肉芽肿样病变，系因创面早期处理不当，涂用污染或不良外用药膏导致炎性增生性肉芽肿样病变，经适当外科处理及抗感染而治愈.

　　关键词：烧伤，治疗　假上皮瘤样增生　肉芽肿

　　0　引言

　　烧伤创面早期处理不当，是造成创面感染的主要原因. 小面积的浅Ⅱ° 烧伤创面若早期处理不当发生感染，轻者表现创面分泌物增多，重者则发生创面加深，色灰暗，创周炎明显. 但在浅Ⅱ° 烧伤初愈区和未完全愈合的创面发生迅速生长的、多发的肿瘤样变则十分罕见. 现将我院收治4例患者的资料总结如下.

　　1　临床资料

　　1.1　一般情况　我院1995/1998收治在浅Ⅱ° 烧伤初愈区和未完全愈合的创面发生迅速生长的、多发的肿瘤样病变共4例，年龄1岁～3岁；男3例，女1例；烧伤总面积2%～4%，平均面积为3.5%；烧伤部位为手、前臂、面、颈部、；伤后有3例在当地卫生所涂外用药膏于创面（药名不详）另1例涂湿润烧伤膏；用药后3 d～12 d，在烧伤区长出小米大小的红疹，后迅速长大，有的互相融合成片高出皮肤，表面高低不平，色暗红，有的被覆一层上皮，表面有渗出物，破后流出血性渗出物，质较硬，创周炎明显（Tab 1,2; Fig 1）. 白细胞总数12.3×10⁹/L ～18.3×10⁹/L ，中性0.79～0.87，均有升高.

　　1.2　治疗结果　本组4例患儿的肿瘤样病变分别在长出后21，9，7和9 d入院，入院后局部行湿敷，全身应用抗生素抗感染2 d后即行病灶切除，游离植皮，切下之肿物，基底完整为结缔组织. 肿物一部分送细菌培养，大部分送病理检查. 切除肿物后的创面行游离植皮. 术后6 d ～8 d揭示创面，除例1皮片存活50%，创面分泌物较多，后补充植皮痊愈外；其余3例皮片存活良好. 术后10 d左右例1，2肿物复发，在游离植皮周围有4个～5个小米样丘疹，色红、硬、生长迅速，将其剪破，滴少量万古霉素液，丘疹变干，痊愈. 例3，4术中将肿物切除后，用0.2 g的万古霉素稀释400倍行创周皮下注射，再行全厚植皮. 术后用万古霉素0.1 g加入100 mL生理盐水静滴，1次/8 h，连用2 d，未见复发，术后12 d痊愈出院.

表 1　浅Ⅱ° 烧伤创面局部处理与创面发生假上皮瘤肉芽肿样病变的关系

　　Tab 1　Relationship between topical management of superficial Ⅱ° burn wound and the development of pseudoepitheliomatous granuloma-like lesions

　　表 2　假上皮瘤肉芽肿样病变的特征

　　tab 2　Characteristics of pseudoepitheliomatous granuloma-like lesions

　　1.3　细菌学检查　本组4例，例1做过2次培养，1次为采集肿物表面的渗出物，培养出绿脓杆菌、大肠杆菌，对5种常用抗生素不敏感. 另1次是切下肿物的组织块培养出绿脓杆菌、大肠杆菌、乙型溶血性链球菌生长，对青霉素、红霉素、氨卡青霉素不敏感，其余3例仅在术中作病变组织块培养，2例为金黄色葡萄球菌生长，1例为粪键球菌和弗氏枸缘酸杆菌生长，亦对常用的抗生素不敏感，（Tab 3）.

　　1.4　病理组织学检查　本组4例病变组织切片中可见假上皮瘤样增生（pseudoepitheliomatous hyperplasia）^［1］，肿物表面被覆上皮呈反应性或修复性的鳞状上皮增生，上皮细胞有8层～10层，其增生上皮脚很长，插入肿物的深部（Fig 2）. 间质水肿明显，有炎细胞浸润，可见较多吞噬细胞，单核细胞，中性粒细胞和破碎的细胞，诊断为假上皮瘤肉芽肿样病变. 表 3　活检组织细菌培养分离及药物敏感试验结果Tab 3　Bacterial culture and isolation of organisms in biopsy specimen and antibiotic susceptibility test

　　R:resistant; S:susceptive.

　　图1　烧伤后6 d，在左手、左腕部生长多发的瘤样变，多个肿物相互融合，暗红色，较硬,创周炎明显

　　Fig 1　Superficial Ⅱ degree burns of left wrist and hand six days postburn. Multiple tumor-like lesion developed and tended to be confluent with relative firm consiscence, with dark red in colour and obvious wound edge inflammation

2　肿物表面为异常增生的鳞状上皮，皮角细长，有的深达皮下组织，间质水肿明显，有炎细胞浸润

　　Fig 2　Histological pictures showed abnormal squamous epithelial hyperplasia with slender cutaneous horns, obvious interstilial edema and inflammatory cell infiltration. Some of the horns extended deep into the subcutaneous tissue

　　2　讨论

　　烧伤创面感染多发生在深度烧伤，小面积浅Ⅱ° 烧伤如果发生感染，多因早期处理不当，如未进行清创或涂用带细菌的药物，以及换药方法不当等引起. 感染后烧伤创面分泌物多,若不及时清理，则使创面加深. 本组4例小面积的浅Ⅱ° 烧伤感染后，则表现另一种特征，即在烧伤初愈区或未完全愈合的创面发生假上皮瘤肉芽肿样变，这可能与下列因素有关.

　　2.1　烧伤创面早期处理不当增加创面感染　 本组4例患儿家住河南与陕西农村，被热液烫伤后均为小面积浅Ⅱ° 烧伤，伤后在当地农村卫生所治疗，3例涂用中药膏（药名不详），1例涂用湿润烧伤膏和中药膏，这些药膏煎制后放置时间长，且中药杀菌和抑菌作用差，可能有细菌生长. 加之使用不当，由患者家属自涂，换药时不清洗创面，则创面成为细菌繁殖的场所，本组4例创面均有感染，创周炎明显，白细胞总数和中性均有升高，其中例3，4均在同一卫生所，采用同样方法治疗，都发生假上皮瘤肉芽肿样病变，不难看出，这种病变的发生与所用药膏有关. 但与庄洪兴等^［2］报告的病变处极度肿大，质硬，部分皮肤角化，附近淋巴结肿大，病理诊断为异物肉芽肿病理改变不同.

　　2.2　病变组织培养细菌多　众所周知，金黄色葡萄球菌是皮肤感染，累及皮下组织发生疖、痈的感染源，这种细菌易于产生肉芽肿样病变，尤其是细菌被吞噬细胞吞噬后而细菌未被杀死时，更易发生. Gang等^［3］报告，假上皮瘤肉芽肿类似痈的病变，累及皮下组织，且病变首先呈现于烧伤愈合边缘，提示病菌初期或细菌释放各种毒性因子，累及毛囊或皮脂腺，随后在烧伤皮肤很快发生类似病变. 本组4例病变早期发生在烧伤初愈区和未愈区边缘长出小丘疹后迅速扩散、长大，但既无脓头也无脓腔，这些与痈不同，再者所切除组织学检查提示为肉芽肿样病变而不是化脓性病变，另外，上皮组织过度增生，上皮脚很长，伸达皮下组织，有的深达肌肉表面的纤维层，病变迅速向水平及垂直方向伸展，表明其暴发性. 4例病变组织细菌学检查，除2例为金黄色葡萄球菌外，另外2例培养的细菌都在2种以上为革兰阳性球菌和阴性杆菌，且对多种抗生素不敏感（Tab 3），表明创面污染严重，虽全身应用青霉素，但因耐药感染未控制. 上述结果亦表明，假上皮瘤肉芽肿样变病源菌除金黄色葡萄球菌外，亦可由其它细菌引起.

　　2.3　手术切除与局部应用万古霉素疗效好　根据肿物迅速增长，肿物内又无液体性物质，我们选用外科切除肿物，创周用稀释400倍的古万霉素注射于皮下后行游离植皮，这些病变与疖和痈不同，其基底有纤维组织层，全身应用抗生素，药物很难达到病灶的局部. 又因整个肿物由肉芽肿样病变所组成，内无脓性物质，与Zaynoun等^［4］报告不同，即肿物生长快其内有脓性物质，诊断为化脓性肉芽肿. 本组4例，虽在肿物中培养出细菌，但肿物内无脓性物质，其病理改变符合假上皮瘤样增生性肉芽肿样变.

　　关于抗生素的应用，我们认为局部应用万古霉素比全身应用或局部应用其它抗生素效果好. 本组例1是烧伤后7 d在浅Ⅱ° 烧伤愈合区生长肿物，21 d入院，病变时间长，包块相互融合，剪破后见其内呈蜂窝状，渗液明显. 培养出多种革兰阳性球菌和阴性杆菌，均对多种抗生素不敏感（Tab 3）. 术后全身应用西力欣0.375 g加入100 g/L葡萄糖100 mL内静滴，3次/d，因感染未控制，大部皮片液化，分泌物为脓性，经用磺胺米隆湿敷后再行补充植皮，皮片100%存活. 例2面颈部烫伤3 d，在未愈的创面上长出肿瘤样物，融合呈片，培养为金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林）和粪链球菌，对多种抗生素不敏感（ Tab 3），术中切除病灶，用先锋必稀释液注射于创缘皮下，术后全身应用苯唑青霉素，10 d揭示创面皮片存活，但伤缘可见3个～4个小结节，色较暗，疑为肿瘤样病变复发，将其剪破，改用万古霉素稀释液局部应用，小结节变干，痊愈出院. 另外2例肿物切除后创周用0.2 g万古霉素稀释400倍行局部注射，再行植皮，术后全身应用万古霉素2 d，皮片100%存活，未见复发. 小结节状病灶剪破后局部用万古霉素，很快治愈.

　　总之，细菌感染烧伤创面后，在特定条件下，可在小面积浅Ⅱ° 烧伤初愈区或未完全愈合区表面生长快速扩展的肉芽肿样肿物，这种病变的生长，与感染有关，但为什么会引起这种罕见的肿物发生，其机制尚待研究. 但对从事烧伤治疗的外科医生应认识这类异常肿物发生的可能性及治疗方法是十分必要的. 同时对小面积浅Ⅱ° 烧伤，必须严格遵循无菌技术，禁用不良的已污染的外用药膏，以利患者康复，减少抗药细菌的扩散.

　　作者简介：陈　璧， 女，1934-05-15生，湖北省黄陂县人，汉族，1956年第四军医大学毕业，现为第四医大学西京医院整形外科中心烧伤外科，教授，主任医师，博士导师. 发表论文108篇，参编专著11本. Tel：（029）3251734　Fax：（029）3251734　E-mail　burns@fmmu.edu.cn

　　作者单位：第四军医大学西京医院整形外科中心烧伤外科， 陕西 西安 710033

　　参考文献

　　1 陈忠年，沈铭昌，郭慕依主编. 实用外科病理学. 上海：上海医科大学出版社, 1997:14-15

　　2 庄洪兴，韩　娟. 会阴部广泛异物肉芽肿一例. 中华整形烧伤杂志, 1995;11(3):196

　　3 Gang RK, Bajec J， Krishna J et al. Unusual development of granulomas on the healing surface of burn wounds associated with MRSA infections. Burns, 1996;22(1):57-61

　　4 Zaynoun ST, Jaljulian HH, kurban AK. pyogenic granuloma with multiple satellites. Arch Dermatol, 1974;109(2): 689-691