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青年人肺癌切除术的治疗结果
中国肿瘤临床1999年第26卷第6期
方德康 汪良骏 张汝刚 张大为 张德超
摘要 目的：总结青年人肺癌的治疗结果，探讨其临床特点及影响预后的因素。方法：采用STATA5.0统计软件，建立111例≤40岁手术切除的青年人肺癌的病例资料数据库并进行统计分析。生存率用寿命表法计算，生存率差异的显著性检验用Logrank检验。结果：本组并发症发生率为10.81％，无术后30天死亡。根治术5年生存率46.86％，高于姑息术33.33％(P＞0.05)。不同TNM分期的5年生存率分别为：Ⅰ期61.56％，Ⅱ期26.74％，Ⅲa期30.46％及Ⅳ期33.33％。Ⅰ期与Ⅱ期比较P＜0.01。在综合治疗组中，小细胞肺癌及N2患者5年生存率分别为55.56％及45.45％，而单一手术组均无1年生存者（P＜0.001）。在姑息性手术病例中，综合治疗组的5年生存率为44.44％，而单一手术组无3年生存者（P＞0.05）。结论：TNM分期、综合治疗是影响预后的主要因素。综合治疗是提高姑息手术、小细胞肺癌和N2患者生存的关键。
关键词：肺肿瘤 青年人 综合治疗 预后
本文总结从1961年3月～1993年1月手术切除的111例≤40岁的青年人肺癌的治疗结果，探讨其临床特点及影响预后的因素。
1 材料与方法
1.1 临床资料
从1961年3月～1993年1月手术切除的111例≤40岁的青年人肺癌，其中男性81例，女性30例；男女之比为1:0.37。年龄最小20岁，平均35.86岁。随诊均已满5年，失访率为8.11％。肿瘤部位：周围型57.41％、中心型42.59％。各种症状的发生率依次分别为：咳嗽81.98％、咳痰63.06％、血痰56.76％、胸痛45.95％、气短45.95％、发热32.43％、乏力18.02％、体检发现病变16.22％及关节痛2.70％。并发症发生率为10.81％（12例，15例次）。各种术后并发症发生率依次分别为：肺不张4.50％、液气胸3.60％、胸内大出血1.80％、心律失常0.90％、肺动脉栓塞0.90％及其它1.80％。无术后30天内死亡。本组有54例行综合治疗，其中放疗32例（术前15例、术后15例、术前术后2例）；化疗14例（术后12例、术前术后2例）；放疗＋化疗8例。术前放疗中有50％为Ⅲa期，平均剂量37Gy(30～60Gy)；术后放疗中Ⅱ期以上病例占79.17％，放疗剂量主要为预防剂量40Gy及根治剂量60Gy两种，对于N2及姑息术病例常给予根治剂量。术后化疗主要用于腺癌及小细胞癌，常用化疗方案：非小细胞癌；1)CTX＋ADM＋DDP，2)NVB＋DDP，3)VDS＋MMC＋DDP。小细胞癌：CE＋VP－16与CTX＋ADM＋DDP交替使用。化疗以21～28天为一周期，3周期为一疗程，常用2～3疗程。
1.2 方法
采用STATA5.0统计软件，对1961年3月～1993年1月手术切除的111例≤40岁的青年人肺癌资料建立数据库并进行统计分析。生存率用寿命表法计算，生存率差异的显著性检验用Logrank检验，P值＜0.05时差异有显著性意义。
2 结果
2.1 手术性质、综合治疗与生存的关系（表1）
表1 不同手术性质的5年生存率比较
| 手术性质 |
治疗组 |
例数 |
5年生存率％ |
χ2 |
P值 |
| 切除术 |
- |
111 |
46.33 |
- |
- |
|
根治术 |
综合 |
45 |
44.69 |
- |
- |
| 单一 |
54 |
48.61 |
0.38 |
0.54 |
|
姑息术 |
综合 |
9 |
44.44 |
- |
- |
| 单一 |
3 |
0 |
3.44 |
0.06 |
2.2病理类型、综合治疗与生存的关系
表中只列出了3种病例数较多的病理类型，见表2。本组中鳞癌5年生存率53.47％、小细胞癌47.62％及腺癌33.39％，相互之间比较，其差异均无显著性意义（P＞0.05）。
表2 不同病理类型中综合治疗的5年生存率比较
| 病理类型 |
治疗组 |
例数 |
5年生存率％ |
χ2 |
P值 |
|
鳞癌 |
单一 |
25 |
57.06 |
- |
- |
| 综合 |
15 |
46.67 |
2.04 |
0.15 |
|
小细胞癌 |
单一 |
3 |
0 |
- |
- |
| 综合 |
18 |
55.56 |
15.54 |
0.001 |
|
腺癌 |
单一 |
23 |
27.71 |
- |
- |
| 综合 |
16 |
33.48 |
0.09 |
0.76 |
2.3 淋巴结转移、综合治疗与生存的关系
有9例手术未切除淋巴结而未进入分站，见表3。本组中N0的5年生存率58.86％、N127.42％及N231.25％，N0与N1之间比较其差异有显著性（P＜0.001）。N1与N2之间比较其差异无显著性（P0.05）。
表3 淋巴结转移中综合治疗的5年生存率比较
| 淋巴结 |
治疗组 |
例数 |
5年生存率％ |
χ2 |
P值 |
|
N0 |
单一 |
33 |
62.86 |
- |
- |
| 综合 |
21 |
52.38 |
1.02 |
0.31 |
|
N1 |
单一 |
13 |
15.38 |
- |
- |
| 综合 |
19 |
37.15 |
1.00 |
0.32 |
|
N2 |
单一 |
5 |
0 |
- |
- |
| 综合 |
11 |
45.45 |
11.89 |
0.001 |
2.4 TNM分期与生存的关系
有9例手术未切除淋巴结而未进入分期，见表4。
表4 TNM分期的5年生存率比较
| 分期 |
例数 |
5年生存率％ |
χ2 |
P值 |
| Ⅰ |
46 |
61.56 |
9.52 |
0.001* |
| Ⅱ |
29 |
26.47 |
- |
- |
| Ⅲa |
24 |
30.46 |
- |
- |
| Ⅳ |
3 |
33.33 |
- |
- |
*Ⅰ期与Ⅱ期比较，其它各期之间比较其差异均无显著性意义
2.5 TNM分期中综合治疗与生存的关系（表5）
表5 综合治疗与单一手术的5年生存率比较
| 分期 |
治疗组 |
例数 |
5年生存率％ |
χ2 |
P值 |
|
Ⅰ |
单一 |
30 |
64.50 |
- |
- |
| 综合 |
16 |
56.25 |
0.45 |
0.50 |
|
Ⅱ |
单一 |
11 |
18.18 |
- |
- |
| 综合 |
18 |
33.20 |
0.27 |
0.60 |
|
Ⅲa |
单一 |
9 |
12.61 |
- |
- |
| 综合 |
15 |
40.00 |
2.57 |
0.11 |
3 讨论
从外科手术患者的角度分析，本组随年代的增加，青年人肺癌的收治率呈逐渐减少趋势，60年代29.27％、70年代9.15％、80年代5.91％，但从肺癌发病情况分析，青年人肺癌的发病率呈增加趋势[1～3]。
平均病程：本组为4.18个月，同期肺癌手术＞40岁组4.38个月。TNM分期的构成：本组及＞40岁组分别为：Ⅰ期45.10％、49.69％；Ⅱ期28.43％、23.89％；Ⅲa期23.53％、21.53％。5年生存率：本组为46.33％、＞40岁组42.70％。表明本组青年人肺癌的病程、TNM分期的构成及预后与40岁组基本相同。
与Icard等[4～6]的手术治疗结果基本相同。Icard认为手术切除的青年人肺癌并非是一种生物学行为极恶的肺癌，因为手术切除的青年人肺癌的生存率与其它年龄组基本相同。但McCambridge[7]认为，青年人肺癌是一种生物学行为极恶的肺癌，因为就诊的青年人肺癌中，其临床症状及病程与其它年龄组相似，但晚期不可手术的患者明显多于其它年龄组。赵莹等[8]报告青年人肺癌的预后显著差于老年人肺癌。汪涛等[5]报告青年人肺癌误诊率高达70.1％～77.4％是其特点之一，高误诊率是造成青年人肺癌病期晚、预后差的原因之一。
本组根治性切除率为89.19％，高于Icard报告的68％。Icard报告根治术与姑息术之间生存率有显著性差异，本组其差异无显著性的原因可能是由于患者年轻，身体状况好，在姑息术后接受了全面的综合治疗。姑息术后综合治疗组的5年生存率44.44％与根治术44.69％基本相同，表明综合治疗在青年人肺癌姑息术后具有更重要的意义，这是青年人肺癌的特点之一。我们强调对于青年人肺癌，术前要全面检查准确分期、充分估计根治性手术的可能性，术中努力做到根治性切除。对于姑息性手术的患者，术后要给予全面的综合治疗。
本组腺癌占35.14％，居第二位，而同期手术40岁组中腺癌占36.18％，也居第二位。 jubelirer[9]总结的青年人肺癌文章中大多数为腺癌占第一位，并认为腺癌占第一位是青年人肺癌的特点。本组小细胞肺癌占18.92％，而同期手术40岁组小细胞肺癌只占7.21％。小细胞癌的比例高是本组青年人肺癌的特点之一。寿化山等[2]报告小细胞癌占第一位。Bourke[10]所报告不同国家或地区的青年人肺癌的临床特点、不同病理类型的比例及预后都有极大的差异。本组小细胞肺癌综合治疗组的5年生存率高达55.56％，而同期手术小细胞肺癌40岁综合治疗组为36.61％。我们认为对于Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲa期患者能根治性切除者要积极手术，术后一定要给予以化疗为主的综合治疗。
本组淋巴结转移率N1为31.37％，N2为15.69％。N2的5年生存率高于N1(P＞0.05)，是与本组病例数较少有关；还是青年人肺癌的特点尚需进一步探讨。我们强调：肺癌手术中不论肿瘤部位、纵隔淋巴结是否肿大，术中均要广泛清除纵隔淋巴结，以保证手术的根治性和分期的准确性。N1病例中5年生存率综合治疗组高于单一手术组，但其差异无显著性意义，N2病例中综合治疗组显著地高于单一手术组。所以，青年人肺癌有淋巴结转移者特别是N2病例，术后给予综合治疗才能提高生存率。本组结果表明：在青年人肺癌中，综合治疗是提高姑息性手术者、小细胞肺癌、淋巴结转移者生存的关键手段。
本组术后肺不张发生率4.50％高于同期手术＞40岁组的1.45％。肺不张发生率高的主要原因是青年人对疼痛的敏感性高、耐受性低，术后怕疼痛咳痰不利有关。对于青年人术后有效止痛，鼓励咳嗽是减少并发症的关键之一。
作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科（北京市 100021）
参考文献
1 寇仁业,孙桂武,卢兆桐,等.青年人肺癌的诊断与外科治疗.实用癌症杂志,1995;10:267
2 寿化山,杨鲲鹏,苏振邦,等.青壮年肺癌特点及外科治疗.中华胸心血管外科杂志,1994;10:324
3 Green LS,Fortoul TI,Robles C,et al.Bronchogenic cancer in patients under 40 years old.The experience of a Latin American country. Chest,1993;104:1477
4 Icard P,Regnard JF,Napoli SD,et al. Primary lung cancer in young patients:a study of 82 surgically treatment patients. Ann Thorac Surg,1992;54:99
5 汪涛,任华,李泽坚,等.青年人肺癌的临床特点及其治疗(附67例分析).中国医学科学院学报,1994;16:453
6 曾灿光,戎铁华.年青人原发性肺癌的临床研究.癌症,1994;13:57
7 McCambridge MM,Eliasson AH.Lung cancer in the young.Ann Thorac surg,1993;55:809
8 赵莹,郭淑光.青、老年肺癌外科治疗效果对比观察.实用肿瘤学杂志,1997;11:25
9 Jubelirer SJ,Wilson RA.Lung cancer in patients younger than 40 years of age.Cancer,1991;67:1436
10 Bourke W,Milstein D,Giura R,et al.Lung cancer in young adults.Chest,1992;102:1723
（收稿日期：1998－09－01 修回日期：1998－12－22）
韩豫生 校对
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