用大片自体皮移植治疗大面积Ⅲ° 烧伤提高患者生活质量

　　第四军医大学学报1999年第20卷第5期

陈璧　贾赤宇　苏映军　徐明达　胡大海　朱雄翔

　　摘　要 目的：探讨大片自体皮移植对减轻大面积Ⅲ° 烧伤患者治愈后的畸形和功能障碍，提高患者生活质量的疗效.方法：将早期救治与后期的整形、重建、功能与美容修复融为一体的外科治疗方法. 在患者全身情况允许时，伤后1 wk～2 wk行切痂或削痂，作大片自体皮移植. 为扩大皮源，我们创用了在同一供皮区和Ⅱ° 烧伤初愈区重复大片供皮（刃厚皮片）的技术.结果：1980年至今，45例烧伤总面积50%～80%，Ⅲ° 烧伤20%～50%的患者，采用上述治疗，全部存活，皮片存活率为90%～100%. 随访39例（3 mo～15 a），35例植皮区外形接近正常，功能良好，4例患者有轻度畸形，并采用小手术得到修复.结论：改进取皮技术，扩大皮源，采用大片自体皮移植，皮片存活率高，明显缩短了疗程，功能与外形好. 对烧伤总面积50%～80%，Ⅲ° 烧伤20%～50%的患者能显示其提高患者治愈后生活质量的优越性.

　　关键词:烧伤，治疗　皮肤移植　移植，自体

　　0　引言

　　烧伤是对人体功能和美容、体表损害最大的一种伤情. 严重烧伤后常使人面目全非，瘢痕累累，有的生活无法自理，这种痛苦将随其一生，有些人难以接受这一现实而轻生. 这就要求我们医务工作者，在抢救生命的同时，以最大限度的恢复功能和美容，将其贯穿到整个治疗的全过程，以提高患者的生存质量. 近年来有不少学者对这一问题已十分重视. 我院自1980年以来，就十分重视将早期治疗、功能恢复、美容融为一体，贯穿在早期治疗中.

　　1　临床资料

　　1.1　对象　我科1980～1998-10收治烧伤总面积50%～80%Ⅲ° 面积20%～60%共45例，采用大张自体皮移植. 其中男32例，女13例；年龄8岁～50岁；总面积50%～80%，Ⅲ° 面积20%～55.5%；伤后距入院时间在6 h以内者11例，在8 h～336 h 34例. 延期复苏者占77.4%；伴中、重度吸入性损伤11例；合并厌氧菌感染1例，肺炎5例，急性肾衰、应激性溃疡、创面脓毒症和败血症、糖尿病及多衰、肝、肾挫伤及肾包膜下血肿、左侧髂总静脉栓塞者各1例，平均治愈日49.7 d，平均住院日为57.7 d（Tab 1）. 表 1　烧伤面积、深度与治疗所需时间

　　tab 1　Depth and extent of burns of 45 patients and duration of treatment

　　从临床资料看，除1例患者垂危外，其他病情尚平稳，虽在基层医疗单位复苏治疗不尽合理，但休克基本纠正，亦未发生严重感染.

　　1.2　手术和结果　　由于病情平稳，又有一定的供皮区，在创面处理中，早期抓紧保痂，积极做术前准备. 本组45例患者共做手术86例次，切（削）痂或肉芽创面均植自体皮，其中大片植皮10例次，占11.6%，主要用于面部；大片自体筛状植皮（即大片自体皮打数孔）63例次，占73.2%；微粒植皮3例次，占0.3%；网状植皮2例次，占0.2%，自体、异体皮相间移植4例次，占0.5%，点状植皮4例次，占0.5%. 取皮部位与次数，每个患者头部重复取皮3次～6次，背、胸、腹、腰、臀、下肢均重复取皮2次～3次，扩大了自体皮源. 本组病例首次切痂时间，1 wk内切痂14例，2 wk内切痂20例，其余11例均在3 wk以上. 每次切痂面积在10%～30%. 植皮成活率95%～100%共68例次，占79.0%；80%～94%共19例次，占22.0%；80%以下10例次，占11.6%，平均治愈日为49.7 d，与我院1975～1979烧伤总面积20%～40%，Ⅲ° 面积16%～20%采用非大片自体皮移植平均治愈天数为89.1 d^［1］，明显缩短了疗程. 术后游离植皮区采用离子喷雾加药物按摩护理，促进游离植皮软化，以及弹性织物应用等综合治疗，游离植皮软化快，收到了良好效果.

　　通过信件随访患者18例，回院复查21例，共随访39例，6例因通讯地址不详或变动而未能随访. 随访时间3 mo～15 a. 随诊结果，全部病例均获满意效果，35例患者植皮区外形接近正常，功能良好，能从事工作（Fig 1～3），仅有轻度畸形，如手部植皮后，常出现指蹼变浅和虎口小， 庶趾关节处植皮，有轻度挛缩；4例腋部和颈部植皮的患者，因术后牵引固定不够，产生挛缩，需做修整即可恢复，若行持续牵引，亦可获得良好的效果. 出院后未见植皮区起泡或反复破溃，亦无上皮过度角化现象，表面较平坦，柔软，移动度好，时间愈久愈好.

　　图1　双下肢Ⅲ° 烧伤，面积38%

　　Fig 1　Third degree burn of lower extremities with 38% TBSA

2，3　切痂后行大片游离植皮，术后外形和功能良好

　　Fig 2,3　After escharectomy, large sheet auto-skin was grafted with good functional and aesthetic results

　　2　讨论

　　烧伤治疗是一个整体而复杂的系统工程，早期的救治与后期的整复、功能与美容，应视为一个整体. 如果早期治疗时仅考虑到生命的救治，而忽略后期功能和形态的改善，即使后期再努力也难以达到应有的效果. 对烧伤患者的治疗，不仅是生命的延续，更重要的是使受伤者恢复正常的功能和外形，使之能够继续为社会和家庭创造价值，提高其生活质量. 因此，我们自1980年以来，选择烧伤总面积50%～80%，Ⅲ° 20%～50%的患者共45例，这类患者治疗中死亡率较低（从1980年以来我科的统计资料来看，总面积50%～80%的患者，LA₅₀为85.4%）. 表明这类患者如加强治疗，生命是能得到保障，且有一定的自体皮源，采用大片植皮是可能实现的，用这种方法植皮后，90%的患者其功能与外形近似正常，畸形发生率降至10%以下，且畸形程度轻.

　　2.1　切痂时间与面积　由于大部分患者入院时间较晚，手术又需要切取大面积自体皮，手术创伤大，故手术时间不宜太早，首次切痂时间以1 wk～2 wk为宜. 术前抓紧创面处理，创面涂SD-Ag糊剂，较潮湿的Ⅲ° 烧伤涂10 g/L碘酒, 使浅度烧伤尽快愈合，深度烧伤创面干燥. 　切痂面积一般视病情与供皮区面积的大小而定，本组一次切痂最大面积为30%，但我们体会以25%左右为宜. 由于所取皮片薄，打洞后皮片扩大甚微，所需供皮面积大，一般供区和受区之比为1∶1. 如面积过大，则皮源不足，且创伤太大，会使病情加重.

　　2.2　有效地解决自体皮源不足的困难　头部是天然皮库被人们所公认，可反复供皮15次左右. 本组头部重复取皮3次～6次. 其他部位如背、胸、腹、腰、臀和下肢的健康皮肤，浅Ⅱ° 和深Ⅱ° 愈合区作重复供皮2次～3次，大大地扩大了皮源^［2］. 如何能保证多次取皮，不留瘢痕，我们认为，在供皮区注入生理盐水或2.5 g/L普罗卡因，每500 mL液体加入副肾素1 mg，注射后皮下丰满，如有骨性标志则消失，如成人头部注水约700 mL，小儿头部500 mL，再加优良的取皮技术，就可取下又薄又大的刃厚皮. 供皮区5 d～7 d愈合，又可再次取皮. 在四肢、躯干可徒手切取又长又宽的薄皮片，这就解决了大面积烧伤皮源不足的难题.

　　2.3　大片自体植皮的优点　烧伤植皮的方法很多，但和大片自体皮移植相比，仍存在不少问题，如微粒植皮异体皮存活后，3 wk左右开始排斥，不断出现创面，有的需再次补充植皮，愈合后晚期关节部位畸形严重，必须做整形手术松解. 网状皮移植，虽能扩大自体皮覆盖面积，但由于皮桥仅宽2 mm，一旦有感染发生，狭长的皮桥很容易被细菌侵蚀^［3］，网孔过大，影响愈合，晚期产生较重的网孔疤痕. 本组采用大片自体皮移植，取皮薄，在非功能部位皮片打数孔，以利引流，移植后易存活，愈合后不再溃破，可较早进行功能锻练，晚期功能和外形近似正常. 本组共用73例次，占植皮总例次84.9%，收到良好效果. 供区可反复供皮，如取皮得当，则不留瘢痕. 总之，大片自体植皮优点很多，它体现了将大面积烧伤的早期治疗与后期的整复，功能与美观融为一体的外科手术治疗，降低了畸形的发生率，提高了受伤者的生存质量.

　　作者简介：陈　璧，女，1934-05-15生，湖北省黄陂县人，汉族，1956年第四军医大学毕业. 现为第四军医大学整形外科中心烧伤外科教授，主任医师，博士导师,发表论文108篇. Tel:(029)3251734　Fax:(029)3251734　E-mail　burns@ fmmu.edu.cn

　　作者单位：第四军医大学西京医院整形外科中心烧伤外科， 陕西 西安 710033

　　参考文献

　　1 陈　璧，徐明达，肖小培. 烧伤感染创面植皮效果与细菌量的关系. 第四军医大学学报, 1992:13(5):392-394

　　2 钟德才. Ⅱ° 烧伤愈合区与未烧伤区重复供皮的临床体会. 中华整形烧伤外科杂志, 1992;8(1):82

　　3 尹少杰，郭振荣. 网状自体皮移植的临床应用. 解放军医学杂志, 1981;6(2):78-79