颈神经后支源性颈肩痛的研究进展

　　国外医学创伤与外科基本问题分册

　　1999年8月 第20卷 第3期

上海医科大学华山医院手外科（200040）

王金武综述 陈德松、顾玉东审校

　　提要 本文综述了颈神经后支及其中枢联系与颈肩痛发病机制的研究进展，并对其临床诊治及存在问题作了阐述。

　　关键词 颈神经后支颈肩痛

　　颈肩痛是一组可以引起颈肩背部疼痛的颈椎、神经和软组织疾患的总称。最常见的病因不少于10余种^[1]。对颈部骨关节疾患和颈部软组织疾患临床多能明确诊断，而对于相当多的病因不甚明确的颈肩痛病人，习惯上往往被笼统地诊断为颈椎病，颈神经根受到刺激被当作疼痛的主要原因。近来，对颈神经后支及其中枢联系与颈肩痛发病机制的研究越来越重视^[2]。

　　1 解剖学基础

　　1.1 颈神经后支解剖

　　Bogduk^[2]对颈神经后支的解剖作了研究，第一颈神经后支由第一颈神经从寰椎后弓上方发出，支配头后直肌、头上、下斜肌。第二颈神经后支由第二颈神经背侧发出，并分内侧支、外侧支、上、下交通支和头下斜肌支。内侧支即枕大神经；外侧支支配头最长肌、头夹肌和头半棘肌；上交通支与第一颈神经后支形成交通襻；下交通支向下进入C2～C3关节突关节，第一、二、三颈神经后支之间的深交通襻合称为Cruveilhier后颈丛^[2，3]。第三颈神经后支在C2～C3椎间孔发自第三颈神经，向背侧发出内、外侧支和交通支，内侧深支支配多裂肌。第三颈神经外侧支支配头最长肌、头夹肌和头半棘肌。第四至第八颈神经后支由各自椎间孔向外发出，每一颈神经后支均发出一内侧支和一外侧支，并发出一细小分支到横突间肌，内侧支发出内侧深支和内侧浅支，内侧深支支配椎间组织，第四、五、六颈神经后支的内侧浅支支配颈后部皮肤。第四至第七颈神经外侧支支配颈最长肌和颈夹肌，而第八颈神经外侧支支配颈髂肋肌。第七颈神经后支通常缺少这样的分支，C7～C8水平的皮支由第八颈神经后支的内侧深支发出终末支支配。关节支皆由第四至第八颈神经后支的内侧支或内侧深支发出。每条颈神经后支有向上及向下走行的两条关节支^[3，4]。

　　1.2 颈神经后支末梢感受器

　　Robert^[5]对切取的人颈椎关节囊研究发现，其中存在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型（Freeman和Wyke分类）的神经末梢和许多无被囊的小的神经末梢。Ⅰ型感受器为小球形结构，直径约25～50μm；Ⅱ型感受器大小和轮廓各不相同，但具有特征性的椭圆外形和宽而呈层状的被囊；Ⅲ型感受器为相对大的椭圆结构，细的神经轴索埋在无定形的被囊内的筛孔状物中。游离的神经末梢存在于滑膜下疏松的间隙内或致密的关节囊组织中。研究揭示，该关节神经传入冲动对于颈椎的本体感觉和疼痛感觉的产生是十分重要的。Robert通过系列研究证实，刺激支配关节的神经可以产生关节周围肌肉的收缩。上述末梢感受器调控的保护性肌肉反射对于防止关节不稳和退化是至关重要的。Douglas^[6]证实，具有免疫活性的P物质存在于有被囊的感受器内，因此细的神经末梢可能具有感受伤害性感觉（痛觉）的功能。

　　1.3 颈神经的中枢投射

　　Stover等^[7]研究证实，来自面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入纤维的终末支与第一至第三颈神经后根传入纤维在C1～C2后角内相联系。另外，上述纤维在上颈髓后角固有核和胶状质的细胞内也有汇聚。到头面部和舌咽部的一级传入纤维通过不同的周围神经都投射到上段颈髓，特别是第一、二颈节。颈髓上段结构和机能的主要特点，除了是脊髓上、下行纤维束必经之路外，还有脊髓其它节段所没有的颈中央核和颈外侧核，后者是脊颈丘脑束的转接核，它不仅传导皮肤和肢体深部的各种感觉信号，也传导内脏传入的冲动，而且主要是伤害性刺激。因此，有人指出它们可能是痛觉中枢控制的触发系统。

　　2 发病机制

　　基于对上述颈神经后支解剖及其中枢联系的初步认识，不少学者认为多种颈肩部的疼痛综合征可能由颈神经支配的组织紊乱所产生^[3，8，9]。颈神经后支走行于颈后部肌肉、韧带以及骨、纤维筋膜之间，并通过颈神经后支内侧支的关节支传入冲动以协调颈部肌肉张力来维持颈椎关节的稳定。由于颈椎关节频繁的伸屈和旋转等活动，可使走行于颈后部的颈神经后支在关节、肌肉、韧带等走行转折处或骨纤维管内受到长期的慢性刺激，导致该神经支产生慢性水肿、纤维化和瓦勒变性等病理改变，并通过轴浆流的改变引起末梢效应器和中枢神经元的病理损伤。同时，颈神经后支的长期慢性损伤可导致所支配颈部肌群的持续痉挛和纤维化，痉挛的颈部肌群可使颈神经和臂丛神经部分或全部受到卡压，从而引起相应支配区的疼痛和感觉减退。最近，对于周围神经和脊神经根损伤实验模型的神经病理生理学研究进展提示，感觉神经轴突的异常电活动与临床症状存在着明显的平行关系，颈椎关节囊及其周围疏松结缔组织内的各种末梢感受器脱髓鞘产生的后放电，可能是颈肩痛产生的病理学基础^[10]。

　　自从Sjaastad等^[11]提出颈源性头痛以来，根据对颈神经后支解剖和神经生理学的研究，已证实传导痛、温觉的颈神经后根传入纤维进入上颈髓后角（C1～C2），与传导面部、前额、眼球痛、温觉的三叉神经以及嗅神经、面神经、舌咽神经纤维有重叠，因此颈神经根卡压的患者可能产生头痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉的改变。Bogduk^[12]在其研究中也称颈椎退行性变或肌肉痉挛等原因造成的颈神经后支受压是颈源性头痛的直接原因。

　　3 临床特征及治疗

　　3.1 临床表现

　　颈神经后支导致的颈肩痛患者多为30～50岁的女性。常表现为原因不明的颈肩部酸痛不适，并可向头部和上臂部放射，头部疼痛局限于一侧枕部、颞部、前额和眼部，伴随耳鸣和眼胀^[12。13]。疼痛多为慢性，难以缓解，有的较剧烈，以至于影响患者正常生活和工作。患者一般没有创伤或阳性的神经病理体征，查体发现多数患者枕部、颈后部、肩胛部、头面部和上臂部感觉减退。部分表现为患侧嗅觉、味觉和舌颊问感觉减退。颈椎关节突区多有压痛，颈部僵硬，并在某个方向上活动受限，但这些均非特征性体征^[14]。

　　3.2 诊断

　　由于颈肩痛患者缺乏神经病理阳性体征或神经根刺激征等特异性的临床表现，X线平片或CT、MRI检查常无阳性发现，至多发现一些非特征性的关节突关节退行性改变，肌电图检查多数为正常肌电图，因此诊断比较困难^[15]。公认为确定性的诊断方法是颈神经后支阻滞。在荧光屏监视下将穿刺针穿至颈椎关节突的腰部（相当于颈神经后支处）注入局麻药，若能够解除颈肩部疼痛即可证实与颈神经后支有关，但是没有安慰剂对照的单一节段阻滞，其假阳性率可达27%。因此，目前都应用两种作用时间不同的麻醉剂阻滞同一神经，若疼痛缓解时间与药物作用时间相对应才可确实诊断；也可先行关节突关节内造影剂注射，若可诱发类似疼痛，也可明确诊断^[15，16]。Aprill等^[17]在诊断、分析颈肩痛时提出，对下列情况应高度怀疑颈神经后支源性颈肩痛：（1）椎间盘造影诱发颈痛为阴性反应；（2）前路颈椎融合术后仍有长期颈痛；（3）体检发现有颈肩痛体征；（4）其它原因无法解释的颈肩痛或头痛。

　　3.3 治疗

　　对颈神经后支源性颈肩痛患者采取休息、推拿、按摩、牵引或激光照射等传统疗法，一部分患者的症状可得到缓解。因此，应首先保守治疗，如果失败则可采用侵入性方法治疗。Bamsley等^[16]报道了用颈神经后支阻滞的方法治疗颈神经后支源性颈肩痛，在荧光屏监视下将穿刺针穿至颈椎关节突的腰部，注入局麻药与类固醇的混悬液，患者即刻获得颈肩部疼痛缓解，头部和上臂感觉改善。但疼痛长期则缓解率较低，而且该法存在一定副作用，可能引起局部的血肿、感染或误注入血管。Van等^[18]提出一种经皮穿刺射频电灼去神经法治疗颈神经后支源性颈肩痛，即在荧光屏监视下经皮穿刺插入针电极，选择性烧灼颈神经后支或后根神经节，结果有85%的患者获得满意的疗效。认为该法以下位颈神经后支切断术效果较好，失败的原因主要是病例选择不当、外科解剖不够熟悉和技术失误。

　　4 问题及展望

　　国内外学者虽已从多个方面对颈神经后支卡压与颈肩痛的产生进行了研究，但有关颈神经后支及其中枢联系的解剖资料尚不完整，还存在争论，临床上尚无满意的有效预防和治疗方法，还需作进一步的研究。

参考文献

　　1 Manninen P,Riihimaki H,Heliovaara M et al.Scand J Rehabil med,1996,25(1)：37-41

　　2 Bogduk N.J Manipulative Physiol Ther,1995;18(9)：603-605

　　3 Cramer D,Darby A《Basic and clinical anatomy of the spine,spinal cord and ANS》.1st edition,St. Louis：Mosby,1995：355-371

　　4 Vincent M.Funct Neurol,1998,13(1)：78-79

　　5 Robert F.Spine, 1994;19(5)：495-501

　　6 Douglas N.Spine,1993;18(9)：1044-1046

　　7 Stover JD,Schwab CA,Matthews MA.Somatosens Mot res,1992;9(2)：107-130

　　8 Hove B,Gyldensted C.Neuroradiology,1990;32(5)：456-459

　　9 Dwyer A,Aprill C,Bogduk N.Spine,1990;15(4)：453-457

　　10 Pollmann W,Keidel M,Pfaffenrath V.Cephalalgia,1997;17(8)：801-806

　　11 Sjaastad O,Bovim G.Funct Neurol,1991;6(2)：93-100

　　12 Bono G,Antonaci F,Ghirmai S et al.Funct Nurol,1998;13(1)：75-77

　　13 Kessler LA,Abla A.Neurosurgery,1991;28(4)：506

　　14 Fukui S,Ohseto K,Shiotani M et al.Pain,1996;68(1)：79-83

　　15 Pacciani E,Salsano ML,Donnetti L et al.Radiol Med (Torino),1996;91(6)：570-576

　　16 Bamsley L,Lord S,Bogduk N.Pain ,1990;55(1)：99-106

　　17 Aprill C,Dwyer A,Bogduk N.Spine,1990;15(4)：458-460

　　18 Van S,Weber WE,Van K et al.Funct Neurol,1998;13(1)：82-83

　　(收稿：1998-11-02；修回：1999-02-01)

校对时间：99-12-09申启荣