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皮肤扩张二期手术的经验探讨
第四军医大学学报1999年第20卷第11期
鲁开化 宋保强 郭树忠
摘 要 目的：总结皮肤扩张二期手术有关经验，介绍部分改进之处．方法：通过1995-01～1997-12整形外科267例皮肤扩张二期术病历的统计与分析，总结①修复的缺损面积与扩张容量的关系．②球形扩张后皮肤如何充分利用．③电刀在二期术中应用的评价．④关于二期术后并发症及其防治．结果：①修复1 cm2的缺损所需注水量较过去总结增加许多，不同部位有较大差异．②球形扩张皮瓣的充分利用需注重术前设计，关键是顶端扩张较充分的区域的舒平与利用．③电刀在二期术中使用不会损伤扩张器，因而大大缩短了手术时间和减少了出血量．④皮瓣远端血运障碍及坏死成为二期术后并发症中最突出的问题．结论：皮肤扩张二期手术所积累的经验以及术中使用电刀不会损伤扩张囊的操作改进，将大大提高手术的速度与质量，值得推广．为什么术后皮瓣远端血运障碍及坏死问题突出，值得重视与进一步探讨．
关键词：皮肤扩张 手术期间/方法
0 引言
皮肤扩张术从1957年Newmann［1］首例应用后，经历了漫长的时期，直至1976年Radonvan［2］发明可控式扩张器后，才在全世界范围内普遍推广．我国是从1985年才逐渐开展此项技术的，由于经验积累需要较多的临床实践，才会逐渐趋于完善，从国内报道的资料看目前这一技术推广应用很不平衡，有的医院已将该项技术作为常规的治疗方法．然而，也有些医院认为该项技术疗程较长，且并发症较高而甚少应用．作者认为此项技术与传统的皮片移植与皮瓣移植相比有其独到的优点，治疗时间长、并发症较多，是可以逐渐克服的．我们就是本着这一目的，介绍扩张二期手术中的一些经验供同道参考．
1 临床资料
1995-01～1997-12间，我中心住院病例中行皮肤扩张二期手术的病例267例(扩张器545个)，其中男性138例，女性129例，年龄为2岁～55岁，现就二期手术中有关问题探讨如下.
2 经验探讨
2.1 缺损面积与扩张容量的关系 作者曾介绍修复1 cm2缺损，在头部及躯干需3.0 mL扩张容量，在面颈部需4.0 mL以上［3］，本组资料实际统计出的结果，也就是实际的注水容量(Tab 1).
表1 不同部位缺损面积(1 cm2)与扩张容量(mL)的关系
tab1 Relationship between area of defect and volume of expansion
| Region |
n |
The repaired area
of defect(cm2) |
Injected volume (mL) |
| Head |
31 |
1 |
4.72 |
| Face |
109 |
1 |
9.85 |
| Neck |
44 |
1 |
13.01 |
| Trunk |
34 |
1 |
7.05 |
| Extremities |
21 |
1 |
4.64 |
| Auricle |
28 |
An ear area |
97.82 mL/case |
在头部及四肢实际需要扩张注水量为4.64 mL～4.72 mL，而在颈部修复1 cm2缺损则需13.01mL， 也就是说近3年的经验证明各部的注水量远较过去总结的经验为高，这是因为我们逐渐认识到：①扩张的实际增长率，即获得“额外”皮肤的量在各部是不尽相同的．在头部及四肢，其基底是颅骨及较坚实的肌肉骨骼，故实际获得的有效“额外”皮肤较多，而在面部特别是在颈部，向内扩张消耗了一部分容量，实际可利用的部分较少．②皮肤的及时回缩在面颈部较多．③扩张较充分为二期手术的设计及争取更好的效果奠定了基础(Tab1)．过去有些病例，常因扩张不足在二期手术中造成一定的困难，因此，现在一期埋植扩张器经注水后，在二期手术前必须初步计算和设计患者扩张注水量是否够用，若不足则暂不进行二期手术．这样就使二期手术病例的扩张容量超过过去的数量．
2.2 球形扩张后的皮瓣设计与利用 不论采用何种类型的扩张囊（圆形、长柱形、肾形、新月形)，注水扩张后皮瓣均成为半球形，中央较薄，周边较厚．因此在皮瓣的设计与利用上与传统的平面的皮瓣设计有所不同，通过临床实践，作者认为以下几点是比较关键的：①术前设计中必须较精确的测量病变的大小范围，并预测切除后缺损可能会增加的程度．在扩张后的皮瓣上作设计必须测出皮瓣每一个边的长度及大小(应比缺损区大10%左右)．在皮瓣设计中还需注意皮瓣轴点 (也就是皮瓣的蒂部)应该是血运较好的部位，皮瓣可达到的最远端且无张力．②扩张后皮瓣设计切口应尽量向扩张的顶部中央延伸，因为这是最松弛的部位，也是最易移动的部位．扩张皮瓣的基部往往有较厚的纤维环，常影响皮瓣的转移及舒展，宜尽量切除之，但需注意勿伤及血管供应．③手术宜从病变与皮瓣交界处先切开，取出扩张囊后，尽量先采用滑行推进的方法向前移行，当影响皮瓣边缘向前推进滑行时，再在两侧作锯齿状切口，一般应形成两个以上的三角形皮瓣，这样可以向前插入．在非显露部位可以多采用易位皮瓣的形式作皮瓣转移，这种方法比较容易消除猫耳朵，利用率最高．④多个扩张器位于病变四周扩张时，二期术中设计宜全面考虑，但手术时仍应一个一个的分别设计皮瓣．其中一个需向病变最中央的缺损区转移，必要时可形成较长的易位皮瓣，在设计这种较长的易位皮瓣时，尽量选择蒂部有知名血管的轴型皮瓣以策安全．
2.3 二期手术中电凝、电刀的应用 过去电凝、电刀在整形外科手术中应用非常慎重，主要是怕影响游离皮片的成活及伤口的Ⅰ期愈合．但随着电凝、电刀仪器的改进，医师们已能较好的控制其应用的效果．在扩张器二期手术中电凝、电刀的应用发现有其独特的优点：过去在二期手术中取出扩张囊成为一项较难的操作，因为稍有不慎即可能切破扩张囊，故在取扩张囊的操作中医师们均十分小心，因而手术时间长、出血多．而今用手术刀切开皮肤至真皮后即改用电凝或电刀边止血边切割，非常简便．因扩张囊、导管及阀门均为硅胶制成，它是一种耐高温且绝缘的惰性材料，直接用电刀也不会划破扩张器，因此大大地减少了术中出血，且缩短了手术时间．本组病例267例，出血在400 mL以上者仅26例(9.74%)，且267例手术中545个扩张器取出过程中无一例因触及电刀致扩张器破损者．
2.4 并发症及防治 统计近3年二期手术的病例，在267例中各种并发症发生数及发生率见Tab 2.
表2 267例二期手术后并发症的发生情况
tab2 Complications in secondary operation (total 267 cases)
| Complication |
n |
Incidence(%) |
| Hematoma |
10 |
3.75 |
| Infection |
9 |
3.37 |
| Ischemia of the distance of skin flap |
18 |
6.74 |
| Partial necrosis of the distance of skin flap |
25 |
9.36 |
| Total |
62 |
23.22 |
结果表明：血肿、感染等并发症明显下降，但皮瓣远端血运障碍及坏死发生率较高［4］，成为当前进一步降低扩张术并发症的重点,故有必要对皮瓣血运障碍及坏死的原因和防治作进一步探讨．皮瓣血运障碍的原因：1.内在原因：包括随意型皮瓣长宽比例过大，轴型皮瓣长度超过知名血管供血范围，或是供瓣区组织不健全，有较多疤痕、皮瓣静脉回流不佳等因素．2.外在原因：①手术操作不当，术中损伤供应血管或造成蒂部受压，血供不足或静脉回流不佳．②在扩张器埋植术中，皮瓣剥离厚薄不一，皮瓣在扩张中受力不均或过度扩张，在过度扩张的顶端血运破坏，影响皮瓣远端供血．③电凝、电刀使用不当，特别是皮瓣这一面，电凝不当可致血管栓塞，影响血供．皮瓣血运障碍及坏死的防治：术前应注意皮瓣的长宽比例，轴型皮瓣应掌握其知名血管供血范围，用多普勒超声血液探测仪探测血管的走行分布．发现皮瓣血运障碍可用镇静、止痛、保温、补充血容量、应用扩容、扩血管药物及低分子右旋糖酐等．若为静脉回流障碍，可用压迫敷料包扎，抬高患肢或自皮瓣远端向近端轻轻按摩等处理．另外，地塞米松的全身与局部应用也有一定的疗效．
作者简介：鲁开化，男，1935-11-29生，安徽省全椒县人，汉族．1957年第四军医大学医疗系毕业，现为第四军医大学西京医院全军整形外科中心教授、主任医师、博士导师，先后发表论文190余篇，专著主编3部、副主编3部、参编24部．电话：（029）3375640（H），3375574（O)
作者单位：第四军医大学西京医院整形外科中心，陕西 西安710033
参考文献
1 Neumunn CG．Plast．Reconstr．Surg，1957; 19(1):124-130
2 Radovan C．Presented at the annual meeting of the american society of plastic and reconstructive surgeons Boston．September，1976
3 鲁开化,艾玉峰,郭树忠 et al．皮肤扩张术在整形外科应用的经验．中华整形烧伤外科杂志，1996;12(1):60
4 鲁开化,艾玉峰 主编．皮肤软组织扩张术．北京:金盾出版社，1991；10:107-112
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