精神分裂症行为治疗的研究进展

　　国外医学精神病学分册1999年第26卷第3期

北京安定医院（100088）

徐志达 翁永振

　　摘要：本文介绍了分裂症行为治疗的一些方式和步骤。

　　精神分裂症是最常见的重性精神病，其病因未明，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调，一般无意识障碍和智能障碍^[1]，且该病病程迁延，缓慢进展，复发率和病残率均很高。本世纪50年代氯丙嗪的问世，给精神分裂症的治疗带来了新的转机。但在四十余年后的今日，抗精神病药物预防精神分裂症复发的效果仍不够理想，精神分裂症的复发问题仍然是困扰临床的一大难题。有研究指出^[2，3]，几乎50%的精神分裂症病人在最近发作缓解后一年内有一次复发，大约85%的病人会在五年内复发。

　　在有关精神分裂症复发因素的调查中，国内外学者一致认为，不坚持药物维持治疗、自行停药、减药、不规律服药是影响疗效、导致复发的首要因素。近些年来，国内外的许多学者曾就预防精神分裂症复发的问题进行了大量研究，其中最引人注目的当属社会技能训练和家庭干预治疗。Liberman教授等编写的社会和独立生活技能训练程式，具有系统性、描述性、结构化等特点。

　　关于社会技能训练，国外已有许多学者对其进行了较深入的研究^[4]，证实接受训练的精神病人是可以习得对药物的依从性和良好的服药态度，并能改善他们的社会技能。综合性、集中性社会技能训练还可以改善患者的临床症状以减少其复发率。人们已经发现高度结构化、系统性的社会技能训练形式，要比单纯说教方式更为有效，且其与适宜剂量的抗精神病药物联合应用，将会减轻病人的症状损害，并能代偿与精神分裂症有关的障碍和残疾。

　　社会技能训练的基本策略^[6]

　　社会技能训练的基本策略是与人类的学习原理相一致的，都是通过矫正错误的假设和消极的动机建立正性期待。

　　通过联合使用各种信息传递的教学方法及对角色扮演者的某一特异性行为予以鼓励的办法而达到行为改变的目的，并称之为观察性学习。对于患者的某些基本能够接近靶行为的适宜行为要予以阳性强化。通过家庭作业及在现实生活中练习的方式，不断使习得的技能能够从一种环境向另一种环境转化或应用，采用故意忽略患者的病态表现或教会病人其他技能等方式以减少或消除其不适当的行为。

　　病人的良好行为如能在其生活的环境中得到充分的、经常的鼓励，也就是说其恰当的行为在自然生存环境中受到了阳性强化，那么这一行为就将会长期保持。

　　美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）的社会和独立生活技能训练程式

　　对于精神分裂症患者而言，其对抗精神病药物的不依从性，不仅仅是态度的问题，而通常是缺乏处置疾病和药物技能的体现。由UCLA的精神分裂症和精神康复临床研究中心所设计的社会和独立生活技能训练程式，恰恰是将精神分裂症患者处置疾病和药物的能力与社会技能训练巧妙地结合在一起，具有好的结构性和计划性，能部分改善精神分裂症患者学习中所存在的症状和认知障碍，其结果的可行性已在美国、加拿大、日本及世界上其他一些国家得到了验证^[7]。

　　此程式讲授的主要内容是精神分裂症患者的需求和缺陷。因为这些需求和缺陷往往是患者成功地处置其疾病的主要障碍。例如患者将会学到药物的自我处置、处置症状及练习一些人际交往及在社区中生活所必须的技能等等。此程式所设计的训练活动主要是通过习得的行为来代偿患者的认知和学习障碍，如通过录像进行反复学习和实践、行为表演、实际练习等。为达到在临床实践和科研中的高度可重复性，此程式对每一步骤所需技能均予以详细描述。通过这些描述，临床实践者无论其教育背景及经历如何，均可以准确无误地使用，从而保证了训练的质量和一致性。

　　到目前为止已经形成的程式包括；药物自我处置程式、症状处置程式、娱乐消遣程式、基本交谈技巧程式、服饰和个人卫生程式及重返社区程式等。每一程式均是结构化的课程，包含一本训练者手册，主要讲述训练者在课堂上应该说和做的内容；一本病人手册，其中包括很多表格和检查表；此外还有一盘录像带，向病人展示所要学习的技能。

　　尽管每一程式的内容不同，但大致均分为四至八个技巧部分，且每一技巧部分的讲授过程都是连续的，并都采用以下七个相同的学习步骤。

　　UCLA的社会和独立生活技能训练程式的具体学习步骤^[8]

　　1.技巧部分介绍：描述所要讲授的技能及应用这些技能后可能获得的益处。训练者通过询问一些固定的问题以了解患者对所学资料的理解情况。如果患者的回答不够完整或不正确，则要运用标准的方法如鼓励、指导、阳性强化等予以指正，若能准确的完成这一部分内容将会使患者对下面的学习产生动力。

　　2.放录像、问问题和回答问题：通过放录像的形式播放一系列所需学习的行为。训练者要不断地停播录像，并询问病人一些备好的问题，以鼓励他们的参与并评估他们的理解能力。同样可以采用上述方法，纠正其错误或不全面的回答。

　　3.角色扮演练习：给患者提供机会让他们练习那些刚刚从录像中学到的技能，及如何有效地应用交流技巧。要鼓励所有患者反复进行角色扮演练习，直至他们真正将录像中所提供的技能和信息学到手。此外，还可以应用塑型和示范技能，必要时可选择具体内容重新播放，对于正确的表演要及时给予鼓励。

　　4.选择必备资源：这一步是为患者在现实生活中应用所学技能做准备的。仍然是通过提问的方式，来教会患者在生活中如何获取应用习得技能所必备的资源。

　　5.新出现的问题：病人的试图应用习得技能时可能会出现新问题。因此一定要学会七步解决问题的方法，以便于处置意外情况。这种解决问题的方法将在每一程式的每一技巧部分中反复出现。

　　6.实际练习：就是让病人在训练环境以外的情境中练习新学到的技能。训练者可与病人同去，并给予精神支持、鼓励和反馈。

　　7.家庭作业：患者在没有训练者的支持下，并在一种“真正的生活环境”中实施习得的技能。

　　每一学习步骤都是以过去所学到的知识为基础，并且将精神分裂症的认知特点考虑在内。如运用多种媒介帮助及视觉、听觉的输入通路，在一个程式中重复不同的方法来帮助慢性精神残疾患者代偿其注意和记忆困难。

　　在前三个学习步骤中，其重点是熟悉技能并且在治疗或教室的背景下进行练习，余下的几个步骤则是要促进病人将在治疗环境中习得的技能应用至现实生活中，解决问题的技巧融入到第四、五步学习中。凡能够完成家庭作业的病人，则“通过”了这一程式的技能部分学习标准。

　　社会技能训练的有效性

　　现已有多项研究证实了技能训练的有效性。Wallace 等^[9]对200名来自州立医院或生活在社区的精神病患者（其中90%的患者被诊断为精神分裂症或分裂情感性精神障碍）进行了程式化的技能训练，受试者入组前的功能及状态差异极大，如州立医院的患者往往要比社区中能够半独立生活的患者更具有攻击性，症状更丰富。但随机化分组后的研究结果提示，程式化训练组的患者，其习得的知识和技能与对照组相比较存在显著性差异，且这种差异与患者的不同来源无关。此外还有一点值得说明，上述结论均是由一些仅仅接受过很少量专业训练和监督的精神卫生工作者所做出的。

　　Eckman等^[10]的研究是，将41位男性精神分裂症门诊患者，随机分配至每周两次的药物或症状处置程式训练组或相同频率的支持性集体心理治疗组，共训练六周。结果药物处置程式训练的患者，其技能的改善程度由55%提高至90%，而接受支持性集体心理治疗的患者，其技能的改善程度由55%提高至60%。症状处置程式的患者情况基本相似。接受程式化训练的患者，其习得技能与对照组比较存在显著性差异，并且无论初始症状如何，接受训练的患者在治疗后的评估中表现出色。此外，Wallace和Eckman^[7、11]等的研究还证实，接受程式化训练的患者。其在课堂内外的注意力和反应性均增强。与医生的交流明显改善，患者的药物依从性提高，抱怨减少。由此可见，在代偿认知和症状缺损所致的学习障碍方面，程式化过程十分有效。

　　习得技能的保持和应用^[8]

　　最佳的检测技能训练效能的方法是看这种技能是否保持长久，能否在实际生活中应用以及是否能应用于其它的背景或情境。

　　如果我们能够给予充分的集中性、综合性长期训练，那么研究结果多数令人鼓舞的。许多研究表明所习得的技能在1～3个月后仍能保持，还有一些研究证实技能可以在更长的一段时间内保持，甚至在训练结束2年以后仍能保持在相当的水平。当然也有与上述结论相反的报导。有两项研究的结果认为，2～3个月以后技能就已不能保持，但该研究并没有采用集中性训练及反复学习的方式。还有一点要强调，习得技能的持久性还要取决于现实生活中提供运用这些技能的机会，及适宜的鼓励和赞扬。

　　Wallace等的近期研究^[12]提示，所有参加技能训练的患者，其习得技能均有显著性提高，且治疗后的测试结果与一年后随访的测试结果无差异。Eckman^[10]等的研究同样支持上述结论。

　　对技能应用的评估，其重点是看独立生活技能如工作或娱乐等是否有所改善。大量的研究证实，习得的技能能够应用于不同的情境之下。同样在Eckman^[5]等的研究中，接受技能训练的患者与对照组相比较，在技能应用方面显著增强。从社会适应量表评分看，接受技能训练的患者，其技能应用于人际交往和个人健康等方面的能力，在2年内的改善程度有统计学显著差异。总体上讲，社会活动能力的改善有极微弱的差异，但对照组患者则无改善。

　　在另外一项对照性研究中^[5]，采用独立生活技能调查表测定患者在现实生活中每天应用技能的情况。结果提示，接受UCLA系列程式化训练的患者，其量表的总分数及分量表项目如食物准备、金钱管理及找工作等方面的改善均有统计学意义。此外亦有少数研究报导与上述结论相反，认为习得的技能不能转换至其他情境。

　　疗效的改善和生活质量的提高^[8]

　　社会技能训练的主要目的就是要改善病人的现实生活中的功能状况。然而要提高患者的生活质量，我们还要求该训练方式能够减轻患者精神病性症状的出现频率和严重程度，并因此而有助于复发率和再住院率的降低。理论上讲社会技能训练能够增强病人处置自然环境中的应激和挑战的能力，从而保护患者延缓或免于复发，同样数年来的临床实践证实了上述理论的可靠性。

　　对慢性精神病患者技能训练的研究表明综合性社会技能训练能够减轻临床症状。参加日间医院活动的精神分裂症患者，其接受社会技能训练的比不接受这种训练的患者，在6个月随访过程中，显示出更持久的症状减轻。

　　Hogarty及其同事们^[13]对90名具有高危复发可能性的精神分裂症和分裂情感病患者，就社会心理治疗预防和延缓精神症状恶化的效果进行研究。结果表明患者在接受12个月的治疗后，无论是行为家庭干预还是社会技能训练，其复发率均较低。单用药物治疗的病人某一年的复发率是41%，而参与家庭治疗或技能训练的病人其复发率为20%，而同时接受家庭治疗和技能训练的病人则没有复发。现已有大量研究证实并支持上述结论。然而每项研究的复发率的绝对数值都是不同的。之所以存在这样的波动，可能与下列因素有关：缺乏具有明确可比性的复发的定义，精神症状的严重程度和所处阶段不同。此外随访的时间也起到了相当重要的作用，技能训练在治疗后一年内具有很强的预防复发作用，而随着随访时间的延长，复发率将会增加。这就表明社会技能训练能有效的延迟精神分裂症复发，而不是消除了精神分裂症复发的可能性。

　　综上所述，社会和独立生活技能训练，可间接提高病人的生活质量，至少患者的精神病性症状有所减轻，复发的频率有所降低，住院时间明显缩短。经训练后的病人如有复发，再住院时间也会缩短。然而社会技能训练的全部潜力仍未得到充分的发挥。今后在这一领域的研究仍需不断深入，尤其是对于仅仅处于起步阶段的中国康复事业而言，则更有其特殊含义。我们在引入国外先进技术的同时，要时刻考虑到我国的国情，这样才能确保走出一条具有中国特色的社会技能训练之路。

参考文献

　　1.中华医学会精神科学会：中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-Ⅱ-R）57，东南大学出版社南京，1995

　　2.Gaebel W…：Pharmacopsychiatry,1985；18:235～239

　　3.Shepherd M…：Psychological Medicine Monograph Suppl15.Cambridge:Cambridge University Press.1989

　　4.Liberman RP…：Br J Psychiatry,1989；155(suppl 5):117～122

　　5.Liberman RP…：Innovations &. Research,1993；2(2):43～60

　　6.Liberman RP…：Social skills training for Psychiatric patients. Allyn and Bacon.1989:12

　　7.Eckman TA…：J Clin Psychopharmacol.1990；10:33～38

　　8.Mackain SJ…：Stress in Psychiatric Disorders.53～75.New york: Springer Publishing Company, Inc.1994

　　9.Bellack AS…：A comparison of social skills training, pharmacotherapy and psychotherapy for depression.

　　10.Eckman TA…：Am J Psychiatry,1992；149(11):1549～1555

　　11.Wallace Cj…：Am J Psychiatry,1992；149:654～658

　　12.Hogarty GE…：Arch Gen Psychiatry,1986；43:633～642

　校对时间：1999-12-09 马海茸