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甲状腺机能亢进症若干护理进展
中华护理杂志
CHINESE JOURNAL OF NURSING
1999年第34卷第2期Vol.34No.2 1999
范丽凤
关键词：甲亢 护理 治疗 检查 进展
甲状腺机能亢进(以下简称甲亢)是内分泌系统的常见疾病，本文就甲亢的检查、内科治疗、病情观察、康复指导、心理健康及睡眠质量等方面的内容，概述了近十年来其若干护理进展。
1 甲状腺功能检查的进展
过去甲状腺功能检查主要是基础代谢率、131碘摄取率和甲状腺扫描。［1］现通常进行甲状腺功能五项指标检测，即血清总T3(TT3)、总T4(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、促甲状腺激素(TSH)。95%～98%的甲亢病人血清TT3、TT4增高，以TT3增高更为明显。少数病人只有TT3增高，TT4则在正常范围内。FT3、FT4是有生物活性的部分。诊断价值优于TT3、TT4测定。血中甲状腺激素水平增高可以抑制垂体TSH的分泌，因此甲亢病人血清TSH水平降低。近年来，TSH测定采用敏感的免疫放射法，可将正常人与甲亢病人区别开来，诊断价值很高。［2］采血测定甲状腺功能五项指标时，病人不需做特殊准备，前臂静脉采血4ml，注入试管，不抗凝、送检即可。
对于甲状腺的结节病变，用超声检查有助诊断。此外，进行细胞学检查，可对大部分病例鉴别良、恶性，以至癌肿的病理组织类型。因此，目前除特殊病例外，已很少行甲状腺切开活检术。［1］
2 抗甲状腺药物治疗护理进展
2.1 服药方法：常用的是硫脲类，如他巴唑、甲基(丙基)硫氧嘧啶，常用剂量为他巴唑30mg/日，近年来提出小剂量 疗法15mg/日。［4］有人观察发现小剂量法的疗效与常用剂量法的疗效相似，故认为小剂量足以获得疗效，增加剂量并不增加疗效。但是，有人研究发现病情较重者小剂量疗效不如常用剂量，建议对病情较重者不宜用小剂量疗法。［6］服用方法一般1日3次，其理由是药物的半衰期短。有人观察到每日1次服入30mg，甲状腺内的作用可持续20～24h，一次服入法与三次服入法的对比观察发现，两种服用法的疗效相似。［6］但亦有报道小剂量一次服用法临床缓解和药物减量时间均比三次服入法早。且剂量小，毒副作用小，也有利于保持下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡。［3，5～7］
2.2 药物副作用观察护理：常用的副作用是药物性皮疹、白细胞减少、SGPT升高等。其中最严重的副作用为急性粒细胞缺乏，一旦发生则危及患者生命，死亡率高。［7］护理的重点是对患者采取保护性隔离措施，积极防治感染，遵医嘱使用升白细胞药物等。［8］值得一提的是：护士应重视出院指导，让患者了解应用抗甲状腺药物治疗可能发生的副作用。发热、乏力、是常见的先兆症状，定期复查血象至关重要。对发生较严重药物性皮疹者，现主张采用脱敏疗法，［9］此法适用于对他巴唑等抗甲状腺药物有过敏反应，但又必须用此类药物的患者，包括甲状腺手术的术前准备，无放射性碘治疗指征的患者。脱敏治疗最好是待原有的各种过敏反应症状消失后一周再进行易于获得成功。［9］脱敏方法：［10］开始通常以丙基硫氧嘧啶1mg/日，每日倍增，即第2日为2mg/日，第3日为4mg/日，至32mg/日。每日维持32mg，持续数日，如无不适即可转为常规剂量。护理要点：①摆药前一定要摇匀药液，以免药物沉淀影响疗效；给药剂量要准确。②脱敏过程中应严格观察皮肤有无继续过敏现象。如有搔痒、皮疹等出现应立即报告医师退回到前一个剂量，减慢递增进度。③脱敏成功，恢复常规治疗量后仍需要密切观察，嘱病人必须按时、按量坚持服药，勿中断治疗。④做好心理护理及出院指导：医护人员应关心和体谅患者，讲清脱敏的目的、做法，作好解释工作，以取得患者配合，脱敏成功后仍需长期服药，一般疗程为1～2年，并要定期复查T3、T4、血象、肝功能等。［10］
3 病情观察、康复指导方面
3.1 体温变化的观察：甲亢病人由于体内甲状腺素水平增高而引起一系列高代谢症候群。甲亢病人各时点(8：00、16：00、20：00)的口温、腋温均较正常人为高，尤以各时点平均腋温明显高于正常人。甲亢病人每日体温高峰与正常人不同，不在16：00而在20：00，［11］因此对甲亢病人应密切观察病情，正确地测量体温，遇有低热时，应以测量体腔温度即口温或肛温为主，以便能客观地反映病情。
3.2 病情观察指标：甲亢病人随病情控制，血清T3、T4水平下降，其热卡摄入量逐渐减少，体重增加，［12］因此认为观察每日热卡摄入量、体重变化、血清T3、T4水平为护理观察内容，是评估甲亢患者治疗效果的有效指标。
3.3 患者对活动的耐受性减低：甲亢患者对活动的耐受性明显降低，活动量增加对患者的病情控制不利。甲亢患者在进行较剧烈活动后，引起脉搏、呼吸和血压的过度异常。［13］因此在护理工作中应注意：①甲亢患者平静时脉搏、呼吸较快、血压较高，故对脉搏＞90次/分，收缩压＞16kPa的甲亢患者，应指导其以卧床休息为主，尽量减少活动，可以进行适量的轻松活动。②甲亢患者由于激烈活动，如跑步可以引起脉搏、呼吸、血压的过度异常，故应避免从事较为激烈的活动，以减少心脏负担和机体氧的消耗。
3.4 充分休息有利于病情恢复：甲亢时由于血中甲状腺素水平异常增高而使机体处于高代谢状态，营养物质及氧的消耗均增加，故对氧的利用低于正常人，患者表现容易疲劳，周身乏力，工作效率明显减低，甚至发生肌无力、肌萎缩。［14，15］活动量增加将造成组织对氧的需求增加，甲亢时心脏储备功能减退，运动负荷加重心脏的负担，［16］并可引起血压的明显异常。［13］卧床休息可使全身各部位放松、活动量减低、新陈代谢减缓、全身血液需要量减少、心脏负荷减轻、组织耗氧量降低、能量消耗减少。充分休息可降低大脑皮层的兴奋性，［17，18］使甲亢患者乏力、疲劳感减轻，以利于缩短病程，促进疾病康复。在甲亢的辅助治疗中，还要指导患者保证充足的热量、蛋白质等营养素的摄入。
4 心理健康、睡眠质量方面
4.1 A型行为与甲亢发病有关：甲亢的病因至今尚未十分清楚，有人认为与遗传、精神刺激及自身免疫反应等有关。临床观察甲亢患者的病情变化与情绪反应有密切关系。近年来对甲亢患者行为类型的研究发现：甲亢发病与心理因素有一定关系，甲亢患者具有时间紧迫感、做事快的A型行为特征，A型行为与甲亢的发病有关。［19，20］紧张是甲亢患者的A型行为的主要情绪体验，紧张的情绪状态，可促使下丘脑TRH的释放，因此在紧张状态下TRH、TSH及甲状腺素之间呈正相关。如果紧张情绪过久或反复出现就会影响下丘脑对甲状腺的正常调节从而影响人体的心理和生理过程。Buell等提出A型行为的人，体内儿茶酚胺水平较高，因此A型行为人有神经兴奋性征象：如个性强、爱争辩、急躁、紧张、好冲动等。［21］实验证明A型行为的人，对外界刺激比其他类型者更为明显和持久，因此急性情绪应激或打击可以促使甲亢的发生。A型行为可能是甲亢发病的性格基础。［20］
4.2 甲亢患者比普通人群有更多的心理应激反应：其心理问题发生率最高达10.2%，焦虑为甲亢患者最常见和最突出的心理反应。［22］因此，在护理中必须重视心理因素对疾病的影响，以诱导、启发、解释与自我训练等心理治疗方法，使甲亢患者加强自我锻炼、训练其自我调控能力，提高心理免疫与应激能力，转变其A型行为，提高情绪的兴奋阈值，减少应激现象发生，使体内儿茶酚胺类激素及甲状腺素水平保持相对稳定，对甲亢预后起到良好的促进作用。［23］
4.3 重视甲亢患者睡眠质量的改变：甲亢患者由于甲状腺激素水平增高，作用于神经系统，临床表现出失眠多梦、精神紧张、情绪激动、烦躁多虑等。［24］甲亢患者睡眠障碍发生率为87.5%，［22］明显高于Ford报道的人群中10.2%的人有失眠症状和国内人群睡眠障碍发生率为9.38%的研究结果。［25］充分休息和高质量的睡眠能降低大脑皮层兴奋性，［17，18］使甲亢患者神经兴奋性降低，减低甲亢的高代谢消耗，以利于甲亢症状的控制。值得注意的是，女性甲亢患者睡眠障碍发生率高于男性；这可能与多数女性除像男性一样参加工作外，还承受着家庭职责，而对患病现实，极易受到冲击，加之体内甲状腺水平高使神经兴奋性增高，容易造成脑功能的超负荷状况有关。［26］因此应重视对甲亢患者特别是女性患者的精神卫生宣教工作，给予必要的社会支持，精神疏导以减轻精神紧张程度，以减少睡眠障碍的发生，改善患者的睡眠质量。
作者单位：100853 北京中国人民解放军总医院内分泌科
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（本文编辑 谢贞)
1997-01-09收稿 1997-09-10修回
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