不同构制的足趾移植重建双拇指缺损

中华手外科杂志 1998年第4期第14卷 论著

作者：徐雷　寿奎水　芮永军　张全荣　李向荣　祝伟　孙天晔

单位：徐雷　寿奎水　芮永军　张全荣　李向荣　祝伟　孙天晔　214062　无锡市手外科医院

　　关键词： 拇指；组织移植；显微外科手术

　　【摘要】　目的　探讨不同构制的足趾移植重建双拇缺损的要点。方法　1986年始，根据11例双拇指缺损类型采用4种术式:（1）双足第二趾再造6例；（2）右足第二趾再造左拇，右示指近节背侧岛状皮瓣覆盖右拇创面1例；（3）双足甲瓣再造术2例；（4）左甲瓣＋右带末节趾骨?甲瓣再造2例。11例术后均经系统的康复治疗。结果　9例全部成活，2例2个再造拇指发生血管危象，经手术探查和对症治疗后成活。 术后1年随访，再造拇指感觉和运动功能恢复优良率达到92%。结论　不同构制的足趾组织移植是再造双拇缺损的首选方法。双套供血回流系统的建立是手术成功的关键。

　　Reconstruction of bilateral thumb defect with toe transplantation of different configuration　XU Lei,SHOU Kuishui,RUI Yongjun,et al.Wuxi Hand Surgery Hospital, Wuxi 214062

　　【Abstract】　Objective　To observe the key points of surgical techniques in reconstruction of bilateral thumb defect by toe tranplantation of different configuration.Methods　Since 1986, according to the different types of thumb defect, four procedures have been applied for reconstruction of the lost thumbs in 11 cases:bilateral second toe transplantation in 6 cases; right second toe transplantation to the left thumb， and island flap transfer from dorsal proximal aspect of the right index finger to the right thumb in 1 case; bilateral wrap-around flap transplantation in 2 cases; wrap-around flap from the left big toe transfer to the left thumb and wrap-around flap with the distal phalanx of the right big toe transfer to the right thumb in 2 cases.All patients were followed up for a period of 1 year.Results　In 9 cases, all the transplanted parts survived. Vascular crisis occurred in the rest two, which was corrected by surgical exploration and antispasm measures.The overall survived rate was 100　%. The excellent and good rate of sensation and motor function of the reconstructed thumbs was 92　%.Conclusions　Toe transplantation with different configuration is the optimal procedure to reconstruct bilateral thumb defect. Building of double blood supply-reflux systems was crucial to the success of the operation.

　　近年来,游离足趾移植已成为修复拇指缺损的首选方法。临床上,采用游离足趾移植重建双拇指同时缺损的病例并不多见。1986年至今,我院共收治双拇指同时缺损11例,采用4种不同构制的游离足趾移植作急诊或亚急诊修复,取得了满意的疗效。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　本组共11例,男8例,女3例;年龄20～45岁,平均27.5岁。冲床压伤7例,钻床牵拉撕脱伤4例。急诊再造5例,亚急诊再造6例。缺损类型:拇指Ⅳ度缺损5例,其中1例之右拇为Ⅲ度缺损;Ⅴ度缺损2例;全拇指皮肤脱套性缺损4例,其中2例右拇指伴Ⅲ度缺损。

　　二、手术方法

　　1. 术式构制：双足第二趾再造双拇指6例；右足第二趾再造左拇指，右示指近节背侧岛状皮瓣覆盖右拇指创面1例;双足甲瓣再造双拇指2例;左甲瓣＋右带末节趾骨甲瓣再造双拇指2例。

　　2. 手术方法及要点：按下述步骤和要点进行。

　　（1）手术分组及麻醉:手术分足部组和手部组两组同时进行。麻醉可选择：①高位联合低位硬膜外麻醉。高位硬膜外导管术后留置3天,术后可通过导管注入2%布比卡因药液,起到止痛、扩血管和解痉作用。②双侧臂丛麻醉联合低位硬膜外麻醉。

　　（2）静脉切取要点：供趾静脉的切取,一要考虑供趾有足够的回流通路,二要考虑足部自身的静脉回流。我们采用双套静脉回流系统和尽可能多地携带趾静脉来保证足趾静脉的回流通路。 足趾的趾背浅静脉一般有2～3根。足部解剖中发现,在足趾胫腓两侧有趾腹浅静脉回流至趾背静脉弓。因此,在切取趾背静脉时,可多携带1～2条趾腹浅静脉使足趾血液通过趾腹浅静脉、趾背静脉弓回流至足部静脉。

　　双套静脉回流系统的构制：主要利用足背静脉弓与深静脉及皮静脉交通支进行构制。①足背动脉在发出第一跖背动脉后,其伴行静脉可与相近平面的足背静脉弓有吻合支。因此,解剖保留该吻合支,并逆行解剖出足背动脉之伴行静脉,与大隐静脉组成双套静脉回流系统。②足背静脉在胫侧汇入大隐静脉之前往往与皮静脉有吻合支,保护并解剖出该吻合支及皮静脉与大隐静脉组合构制成双套静脉回流系统。因该皮静脉比较表浅,因此在切开皮肤时应十分仔细,避免损伤该皮静脉。

　　（3）动脉切取要点:动脉解剖采取会师法,并且全部构制成双套动脉供血^［1,2］。①会师法:即先从趾蹼间解剖,确定进入供趾的动脉分型。本组11例21趾,分叉型占16趾,主干型占3趾,分支型2趾。足趾移植时再从足背动脉起始处解剖,术中发现第二跖背动脉起源于足背动脉起始处2趾,

　　占15％;起源于第一跖背动脉起始处10趾,占77％;起源于跗外侧动脉1趾,占8％。② 双套供血系统构制:依据第一跖背动脉的分型,主要构制以下两种方法:(a)第一跖背动脉为浅型或肌内型:采用第一跖背动脉+第二跖背动脉,本组共14趾占60％。(b)第一跖背动脉为肌下型:采用第一跖背动脉在跖横韧带近端切断与足趾总动脉吻合联合第二跖背动脉,本组共7趾占40％。本组未遇到第一跖背动脉缺如型。

　　（4）带末节趾骨甲瓣的切取要点:首先要考虑到再造拇指的外观,因趾末节趾骨较拇指末节指骨粗,且须保留足部趾胫侧的舌状瓣。因此,我们采用纵行劈除1/3末节趾骨的方法,修复后外观逼真,皮肤缝合时可减轻张力。这样,就可避免再造拇指因皮肤张力高而使血管蒂受压,进而导致血管危象,和甲瓣皮肤缝合缘皮肤坏死的发生。

　　（5）受区处理要点:①骨骼内固定问题:我们选用不过关节的三角钢丝内固定,可同时加强伸肌腱的修复张力,以防移植趾末节屈曲和有利于早期功能训练。②血管吻合要点:精细的血管吻合技术是手术成功的关键之一。吻合顺序采取先静脉后动脉的原则。大隐静脉与头静脉吻合,足部动脉伴行静脉或皮静脉与鼻烟窝桡动脉伴行静脉吻合。足背动脉与桡动脉吻合。③康复治疗:术后分早期、中期及晚期给予系统的康复治疗,包括药物、理疗、体疗及职业技能训练等。康复时间从术后3个月到持续至恢复工作等不等。

　　结　　果

　　术后11例21个再造拇指全部成活,2例2指发生血管危象,经手术探查和对症治疗后均成活。术后进行系统的康复训练。术后1年随访,结果见表1。

表1　再造拇指的功能评定*

术式	感觉功能			运动功能
	指数	S3～4级	2PD＜10mm	对掌正常	屈距掌纹＜4mm
足趾移植	13	10	8	12	8
甲瓣	6	4	2	5	3
带末节趾骨	—	—	—	—	—
甲瓣	2	2	1	2	1
共计	21	16	11	19	4

* 按顾玉东评定标准、Lovett肌力分级标准评定。功能恢复未达标者不计在内

　　讨　　论

　　1. 不同构制足趾移植的优点:双拇指缺损在临床上并不多见。我们采用不同构制的双足第二趾或甲瓣或足趾＋岛状皮瓣一期再造双拇指有以下优点:(1)不仅能恢复拇指功能,而且双拇指外形对称、美观;(2)一期同时修复可减轻痛苦和费用,患者容易接受。在四种不同构制的游离足趾再造双拇指中,以单纯游离第二趾再造的效果最佳,带末节趾骨的甲瓣次之,而用示指岛状皮瓣直接覆盖拇指皮肤缺损者则最差。

　　2. 双套供血系统的建立:双拇指缺损后严重影响手的功能,如采用双侧足趾游离移植,一旦移植趾坏死,即无可供替代的移植足趾,势必影响患手功能和增加患者痛苦。故本组均采用双静脉回流系统和双套动脉供血系统,以保证手术的成功。本组2例术后发生血管危象。1例为动脉危象,手术探查见动脉吻合口栓塞,经重接动脉后血循环好转,拇指成活。1例为静脉危象，此例为早期患者未采用双套静脉回流系统,动脉供血超过静脉回流致静脉瘀血发生危象;作指侧切口放血后好转,再造指成活。此后,我们均采用双套静脉回流系统以平衡血液循环。本组资料证实采用双套供血、回流系统的方法可确保手术的成功。

　　3. 第一跖背动脉肌下型切断趾底总动脉重建二套供血系统的优缺点:(1) 保证双套动脉系统血管长度相同,可避免一套过紧,一套扭曲而发生血管危象。(2) 保存了跖骨头强韧的横韧带及?趾内收肌止点,对供足的结构破坏较少。(3) 避免了在跖骨头深面的强行分离而致血管损伤。(4) 增加一个血管吻合口,相对也增加了血管危象的发生率。本组此型7趾,术中发生吻合口痉挛2趾,经药物解痉后好转;术后发生吻合口栓塞1趾,经手术探查重新吻合血管后成活。因此,我们认为,术者应有熟练的、精细的显微血管外科技术,并在血管断蒂前作好动脉吻合,以便观察吻合口通畅情况，才能确保手术的成功。

　　参考文献

　　［1］顾玉东，吴敏明，郑忆柳，等.足趾移植术中血管的变异及其处理.手外科杂志,1985,4:21-23.

　　［2］孙博，原林，顾玉东，等.第二足趾第二套供血系统的探讨.临床应用解剖学杂志,1984,3:129-131.

（收稿：1998-09-24）