|
不安腿综合征
中华神经科杂志
CHINESE MEDICAL ASSOCIATION
1999年第32卷第4期vol.32No.4 1999
石福铭 袁锦楣
关键词：不安腿综合征（RLS) ekbom综合征 病因 治疗
不安腿综合征（restless legs syndr- ome,RLS)由Wills在1685年首次提出［1］，1945年Ekbom在总结一系列病人的基础上, 第一次给予全面的描述,故有时这一疾病也称Ekbom综合征［2］。RLS是一种常见疾病,大约影响10％～15％的人口［3］。然而,在国内只有散在的病例报告, 没有系统的论著或专论,临床上经常被误诊,我们就其病因、发病机制、 临床特征及近年的临床治疗方面的进展作一简要综述。
一、病因
大多数RLS是特发性的,但有报道与下述因素有关:怀孕,缺铁性贫血,叶酸、维生素B12缺乏,周围神经病,腰骶根性神经病,脊髓病,帕金森病,慢性肾功能衰竭,糖尿病,风湿性关节炎,甲状腺功能低下,淀粉样变性,干燥综合征, 巨球蛋白血症,慢性阻塞性肺疾病，胃部分切除术后,肿瘤,周围微栓塞，药物，如三环类抗抑郁剂、H2受体阻滞剂、咖啡、酒精等，以及镇静剂或血管扩张剂的停药等［4-8］。25％～50％的特发性RLS有家族史,几个家系表明属染色体显性遗传。
二、发病机制
RLS的发病机制不清,很多资料表明,可能与下列因素有关。
1.中枢神经系统异常：有资料表明,抑制性皮质下通路（如网状脊髓束）紊乱可能允许脊髓水平正常受抑制的神经元发生表达［9］，这一过程可通过异常的周围感觉传入（如周围神经病）调节。有人报道,RLS 病人的运动不安可能与间脑脊髓的多巴胺能系统有关，突触后多巴胺D2受体阻断在精神药物诱导的静坐不能的发病机制中起一定作用［10］。动物实验研究表明，铁缺乏可能与可逆性D2受体功能低下有关。这一研究证明铁缺乏与RLS有关。有人认为：RLS病人的大部分感觉异常紧随在运动之后或在其之前发生, 而非独立发生。因此,RLS病人的运动和感觉特征可能代表共同神经元异常的不同表现［11］。
2.周围神经异常：许多RLS病人的感觉和运动神经传导速度异常［12］，然而，大多数病人没有神经体征和周围神经紊乱的证据, 电子显微镜也没有发现神经末梢结构异常。
3.血管因素：Ekbom［1］提出，RLS是由于血管疾病导致腿部代谢产物的堆积所致，腿部运动可促进血液循环,使症状减轻。血管扩张剂可以减轻症状也支持这一观点。
三、临床特征
RLS可发生在任何年龄,大约40％的病人在20岁之前就已出现症状［13］。也有报道，严重的RLS在老年人更为多见,无性别差异。其临床特征如下。
1.不愉快的肢体感觉异常: 感觉异常最常见于四肢远端，特别是腓肠肌，偶尔也发生在大腿、脚或上肢,通常呈对称性, 病人常诉说小腿深部的一种难以忍受的非痛性不适感,可以是虫爬样、针刺样、烧灼样,有时难以描述。
2.休息时感觉异常加重,活动后减轻:当病人躺着或坐着休息时,不愉快的感觉异常出现,活动后可暂时缓解,卧床是最常见的加重因素,走路对于减轻腿部症状最为有效,轻症病人踢踢腿、活动活动关节或按摩腿部足以奏效。
3.强迫的动作不安: 动作不安与病人要移动患肢的愿望有关,强迫病人保持静止往往可使症状加重,偶尔引起不随意的肢体收缩。随意活动，包括伸展肢体、来回走动或蹬车对改善症状有益,按摩或与热水浴交替进行可有效。
4.症状在傍晚或深夜加重:当病人晚上坐着或睡眠时,症状往往最明显,而在早晨却很少出现症状,这一现象的发生也许与生物节律因素有关。
5.继发失眠:大多数RLS病人入睡困难或早醒,很显然与肢体不适有关。
6.与睡眠中周期性肢体动作（periodic movements of sleep,PMS）的关系:PMS是夜间睡眠中出现的腿部刻板的、重复的屈曲运动,多发生在快动眼相睡眠期,持续0.5～5.0秒,有时呈节律性发作,间歇期20～40秒。PMS较常见,特别在老年人，但大多数情况与RLS无关,或由其他疾病所致。然而,80％的RLS 病人经历过PMS,与RLS有关的PMS有时可将病人惊醒,但一些病人仅仅意识到睡眠差，或被一起睡的人发现。由于夜间睡眠差,导致病人白天睡眠过多。
四、诊断和鉴别诊断
RLS的诊断主要靠病史,通过详细地询问病史，诊断并不困难。 应注意鉴别的疾病有：感觉异常性股痛,脚部烧灼综合征,夜发的腿部痉挛,纤维性肌痛,周围神经病和静坐不能,特别是精神抑制剂诱导的静坐不能, 其活动是由于内心不安的感觉而产生,而非由于肢体不适,而且在夜间或休息时无加重。
诊断RLS应注意寻找病因,特别是症状持续短暂或最近加重的病人,应检查有无周围神经病、根性神经病的症状和体征,对于最近出现症状的病人, 应检查血清铁、铁蛋白、叶酸、维生素B12、肌酐、促甲状腺激素等。
五、治疗
（一） 一般治疗
包括少用咖啡及含咖啡的饮料,因其可加重或诱发RLS,戒烟可减轻RLS病人的症状，少饮酒或睡前热水浴对改善症状有效。
（二）药物治疗
对RLS有效的药物有：卡比多巴-左旋多巴,多巴胺激动剂，阿片类制剂,苯二氮?类和抗惊厥剂。
1. 卡比多巴-左旋多巴：在对照研究中,卡比多巴可减轻RLS 症状和减少PMS发作频率,特别对睡前发作的病人。通常初始剂量为睡前半片至1片（每片含卡比多巴25 mg，左旋多巴100 mg）。如果主要症状是夜间睡眠中惊醒, 给予缓释片1片,含量同前,对有些病人，可采用短效片与缓释片联合应用, 有些病人在傍晚或夜间加服1次。左旋多巴必须空腹服用,以增加吸收。 偶尔发生轻微的副作用,如恶心、失眠等。长期研究表明,运动障碍一般不会发生。 左旋多巴治疗RLS的主要并发症是在下午或傍晚症状加重, 尽管在夜间足以控制症状。这种现象称为“不安腿加重”［14］，可发生在50％～80％的病人, 有时在治疗后数月内出现，过去经常与药物的耐受性混为一谈, 但后者相当少见。最近研究表明,“不安腿加重”现象与下列两种因素有关：一是服药早于 6pm之前,二是每天用量大于200 mg或更多。一些医生认为：白天加重现象可通过每周5天给药,另外2天用其他制剂的方法解决。但这种想法还未得到证实。一旦加重现象发生,左旋多巴不能继续使用,可换用其他制剂,如多巴胺激动剂。白天再增加左旋多巴剂量通常导致“加重现象”的进一步加剧。
2.多巴胺激动剂：协良行（pergolide)是长效的多巴胺激动剂,临床证明对RLS有效,由于相当多的病人出现轻微的副作用,一般不作为首选药物, 但对那些应用左旋多巴出现“加重现象"者较为适用, 有效剂量比治疗帕金森病所用剂量要低得多,开始在睡前可给0.05 mg,以后每两天增加0.05 mg,直到症状减轻、出现副作用或剂量达到0.60～0.80 mg，平均有效剂量为0.15～0.20 mg。偶尔在傍晚加服一次。副作用包括：恶心、失眠、头晕、鼻塞。 白天“加重现象”比左旋多巴引起的相对较轻,但在25％病人也可发生［15］。
3.阿片类制剂： 阿片类制剂对许多病人有效［16］，但是,由于其副作用和潜在的成隐性,其应用稍受限制。低强度制剂如可卡因（最初剂量 30 mg）对于轻症病人或间歇发病的病人有效。高效制剂如氧可酮、 美散痛对于其他药物治疗无效的症状持续的病人有肯定疗效。
4.苯二氮?类：对于减轻RLS有效,大多数研究表明，这些药物可以减少PMS病人惊醒次数,而不能终止运动。对于轻症病人可以应用,对于重症病人可以与左旋多巴和多巴胺激动剂联合应用。 但苯二氮?类药物可以加重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,其可与RLS并存,并可导致老年人夜间摔倒［8］。
5.抗惊厥剂：双盲试验表明,卡马西平对减轻RLS病人症状优于安慰剂组,但是,进一步的临床试验证明此药并非高度有效。最近有人报道,gabapentin 300～2 700 mg/d,分次服用,对一些病人可能有效［17］，但要更客观地评价其疗效,则需进一步对照研究。
6.可乐亭：最近的对照研究中,可乐亭能缓解RLS病人的症状,而对PMS 病人无影响。常见的副作用有：口干、识别力降低、头晕,治疗以0.1 mg/d开始［18］。
（三）原发病的治疗
RLS如果能找到病因，原发病的治疗和加重因素的去除对于减轻RLS病人的症状往往奏效,如缺铁病人的铁剂治疗，叶酸缺乏病人的叶酸补充等。
作者单位：石福铭 274031 山东菏泽地区医院神经内科
袁锦楣 北京医科大学附属第一医院神经内科
参考文献
1 Ekbom KA. Restless legs syndrome.Neurology,1960,10:868-873.
2 O′Keeffe ST. Ekbom′s syndrome.Muscle Nerve,1995,18:478.
3 Lavigne GJ, Montplaisir JY. Restless legs syndrome and sleep bruxism:prevalence and association among Canadians.Sleep,1994, 17:739-743.
4 Menza MA,Rosen RC.Sleep in Parkinson′s disease: the role of depresson and anxiety.Psychosomatics,1995,36:262-266.
5 O′hare JA, Abuaisha F, Geoghegan M. Prevalence and forms of neuropathic morbidity in 800 diabetics.Ir J Med Sci,1994, 163:132-135.
6 Salih AM,Gray RE, Mills KR,et al. A clinical, serological and neurophysiological study of restless legs syndrome in rheumatoid arthritis.Br J Rheumatol,1994, 33:60-63.
7 Maclennon WJ,Wilson J, Rattenhuber V,et al.Hydroxyethylrutosides in elderly patients with chronic venous insufficiency:efficacy and tolerability.Gerontology,1994,40:45-52.
8 Aldrich MS, Shipley JE. Alcohol use and periodic limb movements of sleep.Alcohol Clin Exp Res,1993,17:192-196.
9 Montplaisir J, Godbout R, Pelletier G.Restless legs syndrome and periodic limb movements during sleep.In:Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep Medicine. 2nd ed. Philadephia:Saunders,1994.589-597.
10 Pall HS, Williams AC, Fonseca A,et al.Restless legs syndrome. Neurology,1987,37:1436.
11 Pelletier G, Lorrain D, Montplaisir J. Sensory and motor components of the restless legs syndrome.Neurology,1992, 42: 1663-1666.
12 Lannaccone S,Ferrini-Strambi L, Zucconi M, et al. Peripheral nerve investgation in restless legs syndrome.J Neurol, 1994, 241 Suppl 1:S156.
13 Walters AS, Hickey K, Maltzman J, et al. A questionnaire study of 138 patients with restless legs syndrome: the ′Night-Walkers′ survey.Neurology,1996,46:92-95.
14 Allen RP, Earley CJ. Augmentation of the restless legs syndrome with carbidopa/levodopa.Sleep,1996,19:205-213.
15 Silber MH, Shepard JW, Wisbey JA. The role of pergolide in the management of restless legs syndrome.Sleep Res,1995, 24A: 366.
16 Walters, AS, Wagner ML, Hening WA, et al.Successful treatment of the idiopathic restless legs syndrome in a randomized double-blind trial of oxycodone versus placebo.Sleep,1993,16:327-332.
17 Allen RP,Earley CJ. An open label clinical trial with structured subjective reports and objective leg activity measures comparing gabapentin with alternative treatment in the restless legs syndrome.Sleep Res,1996,25:184.
18 Wagner ML,Walters AS,Coleman RG, et al. Randomized, double-blind,placebo-controlled study of clonidine in restless legs syndrome. Sleep,1996,19:52-58.
收稿：1998-12-30 修回：1999-05-16
|
