口服钴胺素治疗恶性贫血

　　国外医学情报1999年第20卷第11期

　　 关键词：恶性贫血 维生素B12（钴胺素） 治疗

　　研究人员及医生普遍认为，患恶性贫血的病人不能吸收足够量的口服维生素B12（钴胺素），因此，需要定期肌内注射药物，典型的做法是每1～3个月注射一次。1991年，245名医生参加了美国明尼苏达的一项调查研究，其中90%以上的医生持有这种见解。此外，95%以上的人还不知道已经有了有效口服制剂治疗恶性贫血。而最近在美国进行的一项对照试验表明，口服钴胺素的效果同胃肠外疗法一样好，前者的疗效还可能优于后者。应用口服维生素B12治疗恶性贫血并不是一个新概论和新疗法，因为许多非对照试验已得出类似的结果，而且，口服钴胺素疗法在瑞典已广泛应用了30年（治疗的病人达40%）。

　　维生素B12吸收的途径是了解用口服钴胺素治疗恶性贫血和其他疾病（诸如老年人的萎缩性胃炎）所必需的。典型可吸收途径包括回肠末端的一个输送系统和由胃产生的内源性因子。研究者认为，满足每日需要的小剂量（1.0～2.5μg）维生素B12，可使输送系统的吸收率达到60%。然而在50年代和60年代，许多研究人员为既不依靠内源性因子也不依赖回肠末端的另一个输送系统提供了证据。约1%的大剂量口服药物（300～10万μG）是通过这个途径吸收的，这种大剂量用药超出了满足每日的需求量。因此，每日接受300～2000μg药物治疗的恶性贫血病人就可收到非常好的血液学反应效果，并使严重的神经病学缺陷得到改善。Antoinette kuzminski及其同事最近的研究显示，口服钴胺素（2000μg/日，2片1000μg的片剂）或肌肉注射（在1、3、7、10、14、21、30、60和90天注射钴胺素1000μg）药物组病人，在他们的备注学和神经病学的反应方面没有区别。

　　在大多数国家，未采用口服维生素B12治疗恶性贫血的疗法，主要原因是担心无法预言药物吸收情况、病人的顺应性及治疗费用。关于对无法预言的药物吸收问题起因于一些其它研究报告，每日只投用100～250μg钴胺素的病人血循环的钴胺素浓度较低。该证据提出在没有同源性因子情况下，口服钴胺素的反应情况：

　　● 每日5～20μg钴胺素无效：

　　● 日用药剂量为80～150μg，虽可改善贫血，但不能恢复循环的钴胺素或血红蛋白浓度：

　　● 用药剂量为100～200μg，对大多数病人是足够的：

　　● 尽管每天用500μg钴胺素就可获得满意的疗效，但由于个人的药物吸收情况各异一些病人的循环浓度处于边缘水平：

　　● 1000μg钴胺素/日能获得良好的长期效果。

　　在Kuzminski及其合作者的研究中，大剂量用药（2000μg/日）使钴胺素浓度[平均为1005pg/ml（范围是315～2 100）]高于胃肠外治疗的药物浓度[平均值为325pg/ml（范围175～690）；正常范围为200～900pg/ml]。维生素B12制剂的生物利用度可能有所不同，因此，不同的口服制剂可能产生稍微不同的结果。一般认为药物毒性不是一个问题。

　　像服用任何其他药物一样，病人可能存在顺应性问题，特别是老年疾呆病人。但研究人员已报道了口服钻胺素的良好顺应性，例如，64名瑞典病人口服此药物多年，日用剂量为1000μg，其中无一人疾病复发，或出现钴胺素浓度较低。胃肠外疗法可能也存在顺应性的问题（在一个大的研究组中有11%的病人疾病复发），特别是由病人或朋友代替卫生专业人员给病人注射钴胺素的时候。另一个实际问题是，肌内注射药物可能比较痛苦，非常瘦弱的病人耐受性较差。再一问题是，在许多国家中（诸如英国），这种药物是片剂可能只含50μg氰钴胺，因此，若日用药剂量为2000微克，病人每天就必须服40片药（英国现有的一种液剂的氰钴胺含量仅为35μg/5ml，或1400μg/瓶。）。这类维生素的价格虽不高，但从费-效关系方面考虑，其费用还是较高的。

　　研究人员提倡用口服钴胺素治疗其他轻度维生素B12缺乏症还有其他一些原因。现报道的老年人的这种钴胺素缺乏症的发生率差异很大（9%～30%），这取决于分析钴胺素（以及由于受钴素缺乏影响的代谢产物）应用的方法、规定维生素B12缺乏的较低“中止限”的选择，以及可从中获得参考值的人群。目前，虽然尚未完全搞清清楚为什么一些老年人患轻度钴胺素缺乏症，但现已提出一些病因机制：钴胺素摄入量不足；钴胺素与运钴胺素Ⅱ结合部位改变；钴胺素代谢的改变；由于一些肠因素（诸如胃酸和胃蛋白酶分泌失调）导致结合蛋白钴胺素释放量不足，萎缩性胃炎中可能出现胃酸和胃蛋白酶分泌失调。现已有报道认为，在重度胃炎病人中，出现钴胺素浓度低的病人是轻度至中度胃炎病人的5倍以上。在一项有105名健康老年人参加的新研究中，研究者检测了血浆胃蛋白酶原A和C，以调查了解萎缩性胃炎的发生率及其严重程度。检查发现，24%的人患轻度钴胺素缺乏，32%的人发生萎缩性胃炎（其中19%为轻度至中度萎缩性胃炎，13%为重度胃炎病人）。只有1人患巨红细胞症。患维生素缺乏症病人与未患病的那些人在钴胺素摄取量（平均5μg/日）方面没有差异。研究人员认为，只有1名钴胺素缺乏病人有钴胺素摄入量不足（＜2.5μg/日），12人发生严重胃炎。在美国，有12%～15%的老年人患轻度钴胺素缺乏症，美国人的钴胺素摄入量约为6μg/日，该剂量远远超过了建议的每日补助量（1.0～2.5μg）。

　　来自Kuzimnski和荷兰的研究结果提出两个问题：第一，他们认为，现应重新考虑对老年人的钴胺素的建议每日补助量；第二，既然钴胺素逍度低与认知功能异常有关，且可能增加来自于心血管疾病的危险性，那么，现需要研究补充钴胺素的作用，以便能评估出补充钴胺素的益处。

（非琳摘译，佳帆校）

录入：邰燕

2000-3-17 刘晓琴校对