狼疮性血管炎的临床表现与发病机理

　　中华肾脏病杂志

　　cHINESE JOURNAL OF NEPHROLOGY

　　1999年第15卷第4期Vol.15No.4 1999

邢广群　赵震霄

　　 关键词：系统性红斑狼疮(SLE) 狼疮性血管炎 表现 机理

　　系统性红斑狼疮(SLE)的活动性历来极受肾脏病学者的重视。由于对疾病活动性的认识不同，迄今尚无一个判断病情活动的完善标准。但无论是SLE-DAZ(由美国和加拿大的多数风湿病专家所选出的狼疮活动性评价项目-称SLE疾病活动指数)，BILAG(英国狼疮评估小组)，及1988年由Liang提出的24项判断狼疮活动的指标，皆将SLE的血管炎选为诊断SLE活动性的重要指标，是评分最高、程度最重的项目之一，尤其是Liang在将SLE活动的指标进行排序时，将血管炎排在了第一位。我们将近年来关于SLE中血管炎的发病机理与临床表现方面的研究作一综述。

　　血管炎是SLE的基本病变之一，据统计有50%的SLE患者出现血管炎的表现，血管病变多累及小血管，而中等大小和大血管受累及者较少见^［1］。

　　一、SLE血管病变的临床表现

　　临床表现为多样性，且可发生于病程的任何阶段，个别患者以血管病变为首发临床表现。50%的SLE患者出现甲周红斑和网状青斑^［1］，网状青斑常见于上肢、下肢、足底，在寒冷时易出现，这是由于小动脉痉挛或毛细血管内血栓形成所致。皮下小血管病变可引起局部紫癜样丘疹、皮肤结节、溃疡或坏死。17%～30%的SLE患者可发生雷诺现象^［1］，雷诺现象是由于小动脉痉挛，随后扩张所致。血管炎的另一种表现为荨麻疹，由毛细血管后小静脉的纤维素样坏死所致。这种由血管炎引起的荨麻疹与通常由IgG介导的荨麻疹不同，其持续时间较长且消失后局部有色素沉着。SLE血管炎亦可累及各个脏器而威胁患者生命，临床已多有报道，如累及肺，可引起中等及大血管的血管炎，最终导致肺动脉高压。消化系统可因血管炎致急性胰腺炎，可因食道、胃、小肠、结肠血管的血管炎、血管栓塞导致组织坏死、出血、穿孔。故剧烈的腹痛，应作为狼疮危象表现之一。中枢神经系统可因血管炎引起的脑梗塞和脑出血而致患者构语障碍、偏瘫甚至出现癫痫样大发作的狼疮脑病危象。

　　二、SLE中血管炎的发病机理

　　1.循环免疫复合物在血管壁沉积，激活体液和细胞的炎症介质系统，如补体、激肽、纤维蛋白溶解酶、单核吞噬细胞、血小板等，血管壁内皮细胞肿胀、坏死，管腔狭窄、堵塞。

　　2.原位免疫复合物形成，导致血管炎症。目前，在SLE鼠模型中测知的抗体有抗血管内皮细胞自身抗体(IgM-anti-endothelial cell antibody,IgM-aECA)，针对基底膜的抗硫酸肝素糖蛋白抗体(antibodies to cell surface heparan sulfate proteoglycan)^［2］，一旦基底膜抗原暴露或内皮细胞表面抗原表达，SLE的上述自身抗体即可与血管壁结合，形成原位免疫复合物，随之也是经过激活体液和细胞介质而导致血管炎症。Yoshio T等^［3］对培养的内皮细胞经由SLE患者血清诱导后测定内皮素-1浓度发现，从血管内皮细胞释放的内皮素-1与SLE患者血清中IgM-aECA显著相关，而内皮素-1在血管损害的产生和发展中起重要作用，例如SLE中肺动脉高压和狼疮肾炎。另外，在狼疮并荨麻疹样血管炎中，经检测IgM-aECA滴度明显升高^［4］。

　　3.T细胞介导的血管炎亦是系统性红斑狼疮的特征。目前对SLE患者的肌肉、回肠等因血管炎受累部位的检测发现无抗ds-DNA抗体、无免疫复合物沉积、血清补体正常。Takeuchi T等^［5］对1例坏死性血管炎导致回肠穿孔的狼疮患者检测发现其外周血T-淋巴细胞的VLA-4抗原的表达和功能上调，提示带有VLA-4抗原的T淋巴细胞可能参与了血管炎的发生和进展。Lim KL等^［6］在穿刺SLE病人股四头肌活检时发现T-淋巴细胞介导的血管炎是SLE活动的一个有价值的标志物。

　　4.与抗磷脂综合征相关的血管病变。抗磷脂综合征(APS)与一组临床表现相关，主要包括习惯性流产、静脉血栓、动脉闭塞、下肢溃疡、网状青斑、溶血性贫血和血小板减少^［7］。实验室检查有APA(抗磷脂抗体)阳性，包括BFP-STS(梅毒血清学反应的假阳性，biological false positive serological test for syphillise)，ACA(抗心磷脂抗体，anticardiolipin antibodies)阳性及LAC(狼疮性抗凝物质，lupus anticoagulant)阳性，Coombs试验阳性，血小板数量减少及凝血时间延长等，其中研究进展较快，与PAS相关的主要是LAC和ACA。临床上部分APS是原发性的，但更多的是继发性的，其中以SLE居多。SLE与抗磷脂综合征关系密切，ACA在SLE患者中的发生率各家报道不一(40%～60%)^［7］。狼疮的血管炎与抗磷脂综合征的血管栓塞皆可构成严重的并发症。当SLE病人伴有抗磷脂综合征时，血管炎可与弥漫性凝血并存。狼疮性血管炎可通过损伤内皮细胞使磷脂暴露，起到对抗磷脂抗体的触发作用，使二者互相加重。伴有抗磷脂综合征的SLE病人亦可单独并发血栓性病变，但与免疫复合物所致的血管病变不同，前者无纤维素样坏死和炎症细胞浸润，仅表现为血栓形成。

　　5.在原发性血管炎(如韦格内肉芽肿和显微型多动脉炎中)，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)的效价与疾病的活动性相关，持续增高的ANCA预示疾病较重，而在SLE中Schnabel A^［8］等经以恰当的方式检验认为ANCA与狼疮性血管炎无关，SLE中缺乏cANCA,anti-PR3(抗蛋白酶3)及anti-Mpo(抗髓过氧化物酶)的现象可以用作SLE与ANCA相关性血管炎的鉴别。但有研究认为ANCA与狼疮性血管炎并非可以完全分开，Kuster^［9］曾报道4例伴有坏死性新月体性肾小球肾炎的SLE病例，全部表现为MPO-ANCA阳性，他认为在SLE病例MPO抗体的存在标志着一种特殊类型病变，其特征是严重的坏死性新月体性肾小球肾炎或皮肤血管炎表现。对ANCA相关的狼疮性肾炎目前国内外报道尚少，今后需进一步探讨。

　　作者单位：青岛大学医学院附属医院肾内科　266003

参考文献

　　1　蒋明，田新平，李学旺.系统性红斑狼疮的临床.见：蒋明，朱立平，林孝又，主编.风湿病学.北京：科学出版社，1995.1028-1032.

　　2　Dimitriu B A,Matic M,Ding W,et al.Cytotoxicity to endothelial cells by sera from aged MRL/1pr/1pr mice is associated with antoimmunity to cell surface heparin sulfate.Clin Immunol Immunopathol，1995,76:234-240.

　　3　Yoshio T,Masuyama J,Mimori A,et al.Endothelin-1 release from cultured endothelial cells induced by sera from patients with systemic lupus erythematosus.Ann Rheum Dis,1995,54:361-365.

　　4　D Cruz DP,Wisnieski JJ,Asherson RA,et al.Autoantibodies in systemic lupus erythematosus and urticarial vasculitis.J Rheumatol,1995,22:1669-1673.

　　5　Takeuchi T,Aoki K,Koide J,et al.Systemic lupus erythematosus with necrotizing vasculitis and upregulated expression of VLA-4 antigen.Clin Rheumatol,1995,14:370-374.

　　6　Lim KL,Lowe J,Powell R.Skeletal muscle lymphocytic vasculities in systemic lupus erythematosus:relation to disease activity.Lupus,1995,4:148-151.

　　7　陈国强，杨岫岩，黄英伟，等.抗磷脂抗体与抗磷脂综合征的研究近况.国外医学内科学分册，1997，24：388-392.

　　8　Schnabel A,Csernok E,Isenberg DA,et al.Antineutrophil cytoplasmic antibodies in systemic lupus erythematosus.prevalence,specificities,and clinical significance.Arthritis Rheum,1995,38:633-637.

　　9　Kuster S,Apenberg S,Andrassy K,et al.Antineutrophil cytoplasmic antibodies in systemic lupus erythematosus.Contrib Nephrol,1992,99:94-98.

(收稿：1998-10-15)

(本文编辑：李耀荣)