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1999年ARDS治疗学进展
中国医学论坛报总第694期
北京协和医院呼吸科
徐凯峰
关键词：急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 治疗
肺保护性通气策略
近年来，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗学上的一个重要进展是机械通气时应注意避免机械通气相关性肺损伤。机械通气可以引起气压伤、容量伤和肺不张损伤，而且也可以导致生物伤(biotrauma)。动物实验显示，机械通气可以诱发或加重炎症反应。Ranieri等(JAMA1999，282∶54)通过一项随机对照研究比较肺保护性通气策略和常规通气方式对ARDS患者炎症介质的影响。在这项研究中，纳入44例ARDS患者，有7例因不良反应而退出。在常规通气方式中，潮气量以正常CO2水平(35～40mmHg)调节，在不使血液动力学恶化的情况下用呼吸终末正压(PEEP)来调节血氧饱和度至最佳水平。在肺保护性通气治疗组，潮气量和PEEP的调节通过容积压力曲线来进行。研究显示，在随机分组后36小时，常规治疗组肺泡灌洗液中IL－1β、IL－6和IL－1受体拮抗剂水平增高，另外，TNF－α、IL－6和TNF－α受体水平在肺泡灌洗液和血浆中浓度均增高。在肺保护性通气治疗组，肺泡灌洗液中多形核白细胞、TNF－α、IL－1β、可溶性TNF－α受体55和IL－8水平下降，在肺泡灌洗液和血浆中，IL－6、可溶性TNF－α受体75和IL－1受体拮抗剂的浓度下降。两组间比较，肺保护性通气治疗组的炎性介质浓度显著低于常规治疗组。两组的潮气量均值在肺保护性通气治疗组和常规治疗组分别为11.1ml/kg和7.6ml/kg，吸气末平台压分别为6.5cmH2O和14.8cmH2O，PEEP分别为6.5cmH2O和14.8cmH2O。
美国国立卫生研究院(NIH)于1994年成立了ARDS临床试验协作网(ARDS network)，主要进行ARDS的Ⅲ期临床研究。从1996年3月开始，ARDS network开始了第一项研究，探讨肺保护性通气策略的价值。这项多中心随机临床研究纳入了861例ARDS患者，比较6ml/kg的小潮气量和12ml/kg潮气量两种通气方式，由于病死率在小潮气量组已经显示出明显的下降(31％对39％，P＜0.01)，该项研究已于1999年3月终止。研究还显示，小潮气量组的机械通气时间也显著减少。这项重要的研究成果已在1999年4月的美国胸科学会(ATS)年会上报告。
1999年10月，在北京召开的等8届亚太呼吸治疗学术会议上，巴西Amato强调了高PEEP对ARDS的肺保护作用。他认为，肺萎陷的病理生理未被大家重视。在ARDS病人，肺表面活性物质缺乏，在终末细支气管和肺泡壁，抵抗肺萎陷的力量受损。而防止反复的萎陷和复张是肺保护性通气策略的一个关键点。高PEEP可有效地阻断周期性肺萎陷和复张，而成为肺保护性通气策略的一个重要工具。Amato认为，只要对气道扩张压有很好控制，高PEEP(14～20 mmH2O)可以很好地被病人耐受。
药物治疗
在一项前瞻性随机双盲对照研究中曾显示，早期口服血栓素拮抗剂酮康唑(ketoconazol)可防止脓毒症发展为ARDS，并降低病死率。酮康唑除了抗血栓素机制外，也抑制白三烯的合成，它还是一个抗真菌药。而ARDS network在1999年ATS年会上报告了酮康唑在ARDS治疗中的价值。ARDS network的报告对酮康唑在急性肺损伤(ALI)和ARDS的治疗价值持否定态度。234例ALI和ARDS病人纳入这项随机双盲安慰剂对照的临床研究，酮康唑每天400mg或安慰剂口服，共21天。不使用机械通气机的天数和180天时的病死率在两组没有差异。
美国Abraham等(Crit Care Med 1999,27∶1478)通过一项随机双盲和安慰剂对照的临床研究显示，脂质体前列腺素E1(TLC c－53)可改善ARDS患者的肺氧合，但对机械通气时间和预后无改善。入选病例共350例，通过静脉给药，每次60分钟，每6小时1次，共7天。初始剂量0.15μg/kg/h，逐渐增加至3.6μg/kg/h或小于此剂量的最大耐受剂量。
肺表面活性物质灌洗治疗
美国Wiswell等(Am J Respir Crit Care Med1999,160∶1188)的一项初步研究显示，通过纤维支气管镜用稀释的合成肺表面活性物质(surfaxin)“清洗”肺可能会提供一个新的、安全的和可行的方法来改善ARDS的预后。这项研究仅纳入12例ARDS病人，通过纤维支气管镜对19个段支气管用Surfaxin行灌洗治疗。12例病人分为3组接受不同的剂量。所有病人都能耐受灌洗过程。灌洗或Surfaxin未带来严重不良反应。在治疗开始后96小时，吸入气氧浓度(FiO2)从0.80减至0.52，PEEP从10.3cmH2O减至7.6cmH2O。
小 结
1999年ARDS治疗最引人注目的进展是ARDS network的研究报告。肺保护性通气策略得到了更充分的证据。除了相对小的潮气量和允许性高碳酸血症，高PEEP需要引起重视，但还需要进一步通过临床试验来确定其价值。ARDS的药物治疗在1999年没有新的进展。通过局部给药，合成的肺表面活性物质肺泡灌洗有可能提高疗效。由于美国ARDS network的多项研究正在进行，加上欧洲、南美和北美的一些Ⅱ期和Ⅲ期临床研究，我们将会看到更多的研究结果。使过去30年来ARDS临床研究的困境将会得到改观。
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