麻醉中支气管痉挛的紧急处理

　　中国医学论坛报2000年4月13日26卷14期总第708期

　　关键词：麻醉 支气管痉挛支气管痉挛危象 紧急处理

　　Bishop医师对支气管痉挛在麻醉中的紧急处理问题作了阐述。

　　一、麻醉选择

　　1.全麻与局麻　气管内插管是麻醉中喘鸣发作的主要诱因，最好能避免。Shnider发现，全麻插管后6.4％哮喘病人出现哮鸣音，而不插管全麻或区域麻醉仅有2％，因此对气道反应活跃患者行区域麻醉仍是恰当的。一项对哮喘产妇的研究显示，用高位硬膜外麻醉(T2～T4)与氯胺酮/异氟醚全麻无差异。而日本2项调查显示，硬膜外麻醉下哮喘发生率要显著低于全麻。

　　2.诱导药物　硫喷妥钠很少引起支气管痉挛，但单独使用气管插管时因麻醉浅常诱发气道痉挛。氯胺酮通过神经机制及释放儿茶酚胺可使平滑肌松弛。插管前1～3min静注利多卡因1.5mg/kg可有效预防反射性支气管收缩，但直接喷喉可诱发气道反应，故应避免。哮喘病人用2.5mg/kg丙泊酚诱导，插管后喘鸣发生率明显低于用6mg/kg硫戊巴比妥钠或同量美索比妥。用丙泊酚诱导插管后，呼吸阻力也明显低于硫喷妥钠和依托咪酯。

　　3.吸入麻醉药　近期研究发现小于1.7MAC氟烷对组胺诱发支气管痉挛的松弛作用优于异氟醚。由于氟烷刺激性小，较少引起咳嗽和支气管痉挛，许多麻醉师乐于在静脉诱导后首选氟烷作吸入麻醉。有研究显示，七氟醚的扩张支气管作用与氟烷相似，但优于异氟醚。

　　二、支气管痉挛危象

　　1.气道峰压上升　由于此类患者常咳嗽和呛咳、气管收缩，粘膜肿胀和分泌物会促使气道峰压进一步上升，重症患者出现气体潴留和自身－呼气末正压(auto－PEEP)，胸腔过度扩张而顺应性下降。自身－PEEP来自呼气道受压致使呼气不完全。如胸内压仅增加数个厘米水柱，即可显著减少静脉回流并导致低血压。

　　2.血氧计读数下降　由于分泌物和支气管痉挛导致气道关闭，使有灌注的肺泡通气不足。如果出现低灌注则血氧计读数偏低，此时用PEEP改善缺氧会适得其反。

　　3.PCO2上升，呼气CO2分压(PetCO2)下降　由于阻力的差别，一部分肺单位过度膨胀，另一部分通气不足，会更加剧通气/灌注失衡。过度膨胀的肺泡几乎完全没有灌注，从而使死腔量增加。

　　由于气道压上升和每分钟通气量减少，使传统的麻醉回路的容积增大，无效通气量约7～10ml/cmH2O，当气道压上升至60cmH2O时，每次机械通气约有0.5L气体未进入患者肺内。用高压力增加每分钟通气量常不奏效，最好改用高动力的ICU呼吸机。

　　三、支气管痉挛危象处理

　　1.加深麻醉　可降低胸内压并增加静脉回流，即使血压下降也有效。给肌松剂可减少呛咳引起的呼吸阻抗增加。实验表明，氟烷、七氟醚均优于异氟醚，在低MAC值时更是如此。氯胺酮可迅速维持血压加深麻醉，避免吸入药通气不足带来的问题。

　　2.紧急应用β2受体激动剂　这类药物比较安全，它与茶碱不同之处是在氟烷麻醉下能进一步扩张支气管。吸入给药与肠道外给药作用相同，副作用少，即使通过气管内插管喷雾亦能奏效。对在ICU插管行机械通气的患者用沙丁胺醇喷15下可达最大效应，多喷无益。特布他林可皮下给药，但无证据表明它优于吸入给药。长效药沙美特罗需20分钟起效，不能用于紧急干预。

　　3.改用ICU呼吸机　在手术室无法正常通气的重症痉挛患者进入ICU后即迅速好转，因为手术室的麻醉呼吸机不是给呼吸衰竭病人设计的，即使用最大功率的麻醉机，其回路压缩的气体容积也很大，使得高阻抗患者得不到足够通气量。ICU呼吸机压力可达120cmH2O，可压缩的容积小，回路中浪费的通气量很少。高流量不仅使吸气时间缩短，呼气时间延长，而且可降低患者自身－PEEP，有利于改善循环。研究者模拟严重支气管痉挛的高阻肺，发现西门子900C型呼吸机在降低自身－PEEP同时，可达到2倍的每分钟通气量。但ICU呼吸机的缺点是只能用静脉麻醉无法行吸入麻醉。

　　硕曾　王嵘摘译