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臂丛根性损伤两种神经电图-肌电图检测方法的诊断符合率
中华手外科杂志 1998年第4期第14卷 论著
作者：沈丽英 马建军 顾玉东 陈正永 张凯丽 朱艺
单位：沈丽英 马建军 顾玉东 陈正永 张凯丽 朱艺 200040 上海医科大学华山医院手外科
关键词： 肌电描记术；臂丛；脊神经根；电诊断；创伤和损伤
【摘要】 目的 比较两种神经电图-肌电图检测方法对臂丛根性损伤的诊断符合率。方法 1997年前，对82例臂丛根性损伤用上肢五大神经代表肌肉及肩胛带肌群肌电图(EMG)、复合肌肉动作电位(CMAP)、运动神经传导速度(MNCV)、感觉神经诱发电位和传导速度(SNAP、SNCV)及体感诱发电位(SEP)进行分析诊断。1997年起，对118例臂丛根性损伤加测颈椎旁肌EMG、双侧膈肌的CMAP和斜方肌的EMG、CMAP进行诊断。结果 1997年至今，臂丛根性损伤神经电图-肌电图的诊断和术中发现相比，诊断完全符合率为80%，完全及基本符合率为95.4%，比1997年前分别提高14.1%和10.3%。结论 臂丛神经根性损伤加测椎旁肌EMG、膈神经、副神经肌电可提高臂丛根性损伤尤其是C5节后损伤的肌电诊断正确率。
Combined application of multiple electrophysiological examinations for diagnosis of root injuries of the brachial plexus SHEN Liying, MA Jianjun, GU Yudong, et al. Department of Hand Surgery, Huashan Hospital， Shanghai Medical University, Shanghai 200040
【Abstract】 Objective To investigate the value of combined use of multiple electrophysiological examinations in the diagnosis of brachial plexus root injuries.Methods 200 cases of brachial plexus root injuries were reviewed about the preoperative electrophysiologic diagnosis and the surgical findings. 82 cases were treated before 1997. Preoperative examinations included electromyogram(EMG), compound muscle action potential(CMAP) of the muscles of shoulder girdle and the representing muscles of the five major nerves in the upper extremity, motor nerve conducting velocity(MNCV), sensory nerve action potential(SNAP), sensory nerve conducting velocity(SNCV), and somatosensory evoked potential(SEP). EMG of cervical paraspinal muscles, CMAP of bilateral diaphragms, and EMG and CMAP of trapezius muscle were also tested in addition to the above-mentioned examinations for the 118 cases treated since 1997.Results According to intraoperative exploration, the completely correct diagnostic rate of electrophysiologic examination was 80% after 1997, 14.1% higher than that before 1997. The almost completely correct diagnostic rate was 95.4% after 1997, 10.3% higher than that before 1997.Conclusions Electrophysiologic examination of cervical paraspinal muscles and the functional assessment of phrenic nerve and accessory nerve could raise the diagnostic rate of brachial plexus root injuries, in particular postganglionic lesion of C5 nerve root.
【Key words】 Electromyography Brachial plexus Spinal nerve roots Electrodiagnosis Wounds and injuries
1996年底以前，我科对臂丛根性损伤采用上肢五大神经代表肌肉和肩胛带肌群的EMG、CMAP，相应神经的MNCV、SNCV和SEP等一套肌电检测方法，但结合手术所见，发现其诊断完全符合率只有65.9%。为此，自1997年～1998年5月，在上述检测方法基础上增加了颈椎旁肌EMG，检测膈神经和副神经的功能，结果证实此法既可提高诊断完全符合率，又可为选择膈神经、副神经作移位神经时，提供该两神经的功能情况。
资料与方法
一、一般资料
本组200例，1997年前82例(甲组)，1997年以来118例(乙组)；男158例，女42例；年龄9～56岁，平均27岁。伤因：车祸伤151例，占75%，其它为压砸伤、切割伤、枪弹伤及手术伤。伤后距第1次肌电检测时间为1～32个月，平均3.5个月。将术前神经电图-肌电图诊断和手术发现进行比较，求出臂丛神经损伤的肌电诊断符合率。
二、检查方法
1. 常规检查项目：按本科方法测定正中神经、尺神经、桡神经的MNCV及其相应支配肌肉的EMG、CMAP；三角肌(腋神经)、肱二头肌(肌皮神经)以及胸大肌胸肋部和锁骨部(胸前内侧、外侧神经)、冈下肌(肩胛上神经)、背阔肌(胸背神经)、前锯肌(胸长肌)的EMG和CMAP。根部损伤按黄绥仁等［1］方法，测定肌皮神经、桡浅神经、正中神经及尺神经的SNAP和皮层SEP。观察肌肉的自发电活动，研究运动单位电位，并计算其末端潜伏期和波幅。
2. 加测项目：1997年起，加测(1) C5～T1椎旁肌的EMG。(2) 按沈丽英等［2］方法测定双侧膈肌(膈神经)的CMAP和斜方肌(副神经)的EMG和CMAP。观察相应肌肉的自发电活动，研究运动单位电位并计算其末端潜伏期和波幅。
三、诊断标准
(一) 定性诊断
1. 完全损伤：相应神经根或其分支支配肌群的EMG出现大量的自发电活动，无运动单位。电刺激神经，相应肌肉测不出CMAP，故计算不出MNCV。
2. 不全损伤：(1) 严重损伤：相应神经根或其分支支配肌群的EMG出现大量自发电活动，仅有少量运动单位存在。电刺激神经出现CMAP或/和SNAP，但运动单位电位的潜伏期明显延长，波幅明显降低。 MNCV和SNCV明显减慢。(2) 轻度损伤：相应神经根支配肌群的EMG出现自发电活动，肌肉收缩时运动单位达到单纯相或单纯混合相。CMAP和SNAP的潜伏期、波幅正常或轻度延长及降低。 MNCV和SNCV正常或轻度减慢。
(二) 定位诊断
1. 根性节后损伤：前锯肌、C5～T1椎旁肌有损伤表现，外周相应神经的SNAP、SEP均消失(完全损伤)或均存在(不全损伤)。
2. 节前损伤或节前伴节后损伤：前锯肌、C5～T1椎旁肌有损伤表现，外周相应神经的SNAP存在而SEP消失。C5神经根或上干牵拉伤，只要膈神经或副神经功能丧失或严重损伤，即可诊断为节前损伤。如果合并SNAP、SEP消失，则可诊断为节前伴节后损伤。
结 果
200例臂丛神经损伤术前神经-肌电诊断结果见表1。根性损伤的肌电诊断和手术发现见表2。按黄绥仁等［1］诊断标准，完全符合率为定位完全正确；基本符合是诊断为损伤神经根中的多数相符(2/3～4/5)；基本不符是只有半数以下相符(1/5～2/4)。本组病例，1997年以前的诊断完全符合率为65.9%，1997年以来为80%，上升14.1%，两者差异有显著性意义(χ2=5.05，P＜0.05)。 1997年以来的基本符合率为95.4%，比1997年前的85.1%上升10.3%。
表1 200例臂丛神经损伤术前神经-肌电图诊断(例)
| 组别 |
例数 |
定性诊断 |
定位诊断 |
| 完全损伤 |
不全损伤 |
根性损伤 |
干以下损伤 |
| 甲组 |
82 |
50 |
32 |
47 |
35 |
| 乙组 |
118 |
72 |
46 |
65 |
53 |
表2 臂丛根性损伤肌电诊断和手术发现比较*(例)
| 损伤类型 |
例数 |
术前肌电诊断与手术发现的符合率 |
| 完全符合 |
基本符合 |
基本不符 |
完全不符 |
| 全臂丛 |
57(40) |
45(26) |
10(9) |
2(5) |
0(0) |
| C5～7 |
8( 5) |
7( 3) |
0(1) |
1(0) |
0(1) |
| C8T1 |
0( 2) |
0( 1) |
0(0) |
0(0) |
0(1) |
| 合计 |
65(47) |
52(30) |
10(10) |
3(5) |
0(2) |
*括号内为1997年前的数据 括号外为1997年以来的数据
1997年前与1997年以来，不同神经根节前、节后的肌电诊断与手术发现比较见表3。甲组对C5，6，7，C8T1神经根的诊断完全符合率分别为68.8%、82.2%、91.1%和95.5%。乙组为87.7%、87.7%、95.4%和100%。C5神经根的诊断完全符合率，两者差异有非常显著性意义(χ2=10.49，P＜0.01)，而其它3个神经组，两者差异有显著性意义(χ2=2.82,P＜0.05)。
手术证实为节前损伤的58例174条次外周神经中，其SNAP波幅、潜伏期与健侧比较，波幅降低者占90.8%，平均降低65.5%；潜伏期延长者仅占6.8%，平均延长15.5%。
表3 两种方法对不同神经根诊断符合率比较表(例)
| 组别 |
C5 |
C6 |
C7 |
C8T1 |
| 节前 |
节后 |
节前 |
节后 |
节前 |
节后 |
节前 |
节后 |
| 甲组 |
13/13 |
34/52 |
28/34 |
28/31 |
30/30 |
27/30 |
29/29 |
28/28 |
| 乙组 |
23/23 |
34/42 |
28/34 |
28/31 |
30/30 |
27/30 |
29/29 |
28/28 |
讨 论
常规上肢EMG，SNAP和SEP检测在臂丛根性损伤中的诊断价值已得到肯定。Jones［3］和黄绥仁等［1］报道，这种检测方法对臂丛根性损伤的诊断完全符合率为50%～65.1%，基本符合率为81.3%～88.4%。 诊断完全符合率不高的主要原因是将节前损伤或节前伴节后损伤误诊为节后损伤。本组资料证实：结合椎旁肌、膈神经和副神经功能的肌电测定，对臂丛神经根性损伤的诊断符合率较常规方法有明显的提高。究其原因，我们认为，在节前伴节后损伤时，由于感觉神经内顺向轴浆流运输在锁骨附近受阻，不仅使远端神经纤维发生营养障碍，而且使顺向神经冲动在锁骨附近阻滞，故常规检查SNAP和SEP可以消失，从而误诊为节后损伤。椎旁肌、膈神经和副神经的肌电测定，则因不受或少受锁骨部压迫因素的影响，故可检测到节前损伤的异常肌电。为此，我们提出：常规方法检查臂丛神经损伤时，如SNAP和SEP消失者，均应加测椎旁肌EMG、双侧膈肌的CMAP(膈神经)和斜方肌(副神经)的EMG和CMAP，以排除节前损伤。
本组资料显示，甲组有2例臂丛根性损伤(C5～7，C8T1各1例)术前肌电诊断与手术发现完全不符合，应该为节前损伤均误诊为节后损伤。该2例臂丛根性损伤术前作常规检查时，外周的SNAP和SEP均存在，故考虑诊断为节后损伤。术后分析，该2例虽然SNAP和SEP均存在，但是SEP的潜伏期明显延长，可能因为部分神经根损伤后，残存的功能正常的神经根(C8T1或C5～7)通过侧枝芽生与损伤神经根(C5～7或C8T1)之间建立了某种电生理通路，使外周电兴奋能到达皮层［4］。这一现象提示：对臂丛神经损伤者术前进行外周神经的SNAP和SEP测定时，应注意双侧对照，如果患侧SEP的潜伏期明显延长时，应考虑到可能系节前损伤，可加测椎旁肌EMG及膈神经、副神经功能。
目前，国内外众多学者认为，臂丛根性撕脱伤的诊断标准为：SNAP存在而SEP消失，不管SNAP波幅的大小，均应诊断为根性撕脱损伤［1，3，5，6，7］。 本组资料也证实了这一点。同时还证明：神经根节前损伤时SNAP波幅降低者占90.8%，而潜伏期正常者占93.2%。其原因可能是由于脊神经节细胞失去了上级神经元的调控和营养作用，其轴突可能发生部分变性，而髓鞘则保持完整，此观点是否完全正确尚有待于今后在临床上进一步验证。
本组加用的臂丛神经检查方法，除可提高对臂丛神经根性损伤的诊断符合率外，膈神经和副神经的肌电结果尚可发现该两神经损伤与否及损伤程度。对臂丛根性损伤病例在作神经移位术时，是否选择膈神经、副神经为动力神经也有重要的判断价值［7］。
本课题为美国中华医学基金、上海市医学领先学科基金、国家自然科学基金和卫生部重点学科基金资助项目
参考文献
［1］黄绥仁，郁以红，顾玉东，等.应用感觉神经电位和体感诱发电位诊断臂丛损伤.手外科杂志，1987，1：31-35.
［2］沈丽英，马建军，顾玉东，等.正常膈神经功能的电生理学研究.中华神经科杂志，1997，30：147-149.
［3］Jones SJ. Diagnosis of brachial plexus lesions by sensory nerve action potentials and somatosensory evoked potentials. Injury,1981,12:376-382.
［4］Landi A, Copeland SA, Parry CB, et al. The role of somatosen-sory evoked potentials and nerve conduction studies in the surgical management of brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg, 1980,1980,62:492-496.
［5］杨亭，杨克非，金亚娣，等.根性臂丛神经损伤的电生理研究及与治疗的关系(附376例分析).中华手外科杂志，1995，11：168-170.
［6］Yiannikas C, Shahani Bt, Young RR. The investigation of traumatic lesions of the brachial plexus by EMG and short lantency SEPs by stimulation of multiplle peripheral nerves. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1983,46:104-106.
［7］马建军，张高孟，沈丽英，等.臂丛撕脱伤患者同侧膈神经诱发电位的研究.中华手外科杂志，1998，14:17-19.
(收稿：1998-06-16)
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