影响腹膜透析充分性的因素及其对策

　　第二军医大学学报2000年第21卷第3期

　　袁志忠　王福荣　梅长林

　　摘　要　目的：探讨影响腹膜透析充分性的因素，为制定充分、合理的个体化透析方案提供依据。方法：连续性不卧床腹膜透析患者48例，透析时间为1.5～32.6个月，透析剂量8 l/d。所有患者均以尿素KT/V及肌酐清除率(Ccr)评价透析充分性，观察腹膜转运功能、残余肾功能（RRF）、单位透析剂量（PV/S）、透析时间和体表面积（BSA）对透析充分性的影响。其中15例透析不充分的患者予修正透析方案。结果：高、低转运患者尿素KT/V和Ccr明显低于高于平均或低于平均转运的患者。透析充分组RRF和PV/S明显高于透析不充分组，而透析时间和BSA明显低于不充分组。尿素KT/V与RRF，PV/S呈正相关（r=0.58，P＜0.01；r=0.69，P＜0.01），与透析时间、BSA呈负相关（r=-0.30，P＜0.05；r=-0.59，P＜0.01）。15例透析不充分患者修正透析方案后，透析效能明显改善。结论：腹膜转运功能、RRF、透析剂量是影响透析充分性的重要因素，应根据三者的变化制定充分、合理的个体化透析方案。

　　关键词：腹膜透析；透析充分性；残余肾功能

　　腹膜透析是慢性肾衰的一种替代疗法，保持透析充分对提高患者的生活质量和延长生存期极为重要。本研究通过回顾性分析和前瞻性观察，研究在腹膜透析过程中腹膜转运功能（用腹膜平衡试验评价）、残余肾功能(RRF)及透析剂量对透析充分性的影响，探讨如何制订充分、合理的个体化透析方案，以改善长期透析患者的生活质量和预后。

　　1　材料和方法

　　1.1　病例选择　正在进行持续性非卧床腹膜透析（CAPD）的尿毒症患者48例，其中男性30例，女性18例，年龄9～78岁，平均（58.7±17.1）岁。透析时间1.5～32.6个月，平均为（16.0±6.5）个月，透析剂量8 l/d。原发病因分别为慢性肾小球肾炎32例、高血压肾小动脉硬化症8例、糖尿病肾病6例、多囊肾病1例和狼疮性肾炎1例。5例曾患腹膜炎。实验期患者无全身及腹腔感染，未服用激素类药物。所有患者都使用Y型透析装置。

　　1.2　研究方法

　　1.2.1　腹膜平衡试验（PET）　受试者腹腔保留透析液过夜（8～12 h）。受试前患者取立位，用20 min以上时间将透析液完全排空。以200 ml/min的速度在10 min内灌入2.5%葡萄糖透析液2 L，完毕后计时，并使患者采取自由体位。分别在0，4 h留取透析液，第4小时抽取血液，计算透析液肌酐与血肌酐比值（D/Pcr）和葡萄糖吸收能力（D/Do）。D/Do为透析4 h后与透析前透析液中葡萄糖含量之比。透析液肌酐值均经过校正，校正公式为：校正肌酐值=透析液肌酐（μmol/L）-［透析液葡萄糖（mmol/L）×0.00053］^［1］。

　　1.2.2　观察项目　在行PET检查的同时，收集每例患者24 h尿及透析液，计总量，测肌酐及尿素，并同时采血测定血肌酐和尿素，分别计算尿素KT/V、肌酐清除率（Ccr）及RRF^［2，3］，前两者作为判断透析充分性的指标。其中15例患者在更改透析方案后复查尿素KT/V和Ccr。为精确计算透析剂量对透析充分性的影响，并排除因体表面积(BSA)不同所造成的差异，每位患者均计算实际透析量（PV）与自身BSA之比（PV/S），PV（ l/d）=交换量（ L/d）+超滤量（ L/d）。BSA根据身高、体质量查表获得。

　　1.2.3　判断标准　参照Twardowski标准，根据PET结果将腹膜转运能力分为高转运（H）、高于平均转运（HA）、低于平均转运（LA）和低转运（L）四类^［1，4］。以尿素KT/V≥1.7，Ccr≥50 l/(周·1.73 m²)为透析充分的最低标准，将透析效能分为充分与不充分两种。

　　1.3　统计学方法　各指标结果用±s表示，采用χ²，t检验和相关分析处理资料，以P＜0.05为显著性界限。

　　2　结　果

　　2.1　用尿素KT/V和Ccr评价透析充分性的比较　根据尿素KT/V和Ccr结果判断，48例CAPD患者中有33例透析充分，15例透析不充分。分别以尿素KT/V和Ccr判断透析充分性，其结果无明显统计学差异。进一步分析发现，两项指标呈显著相关（r=0.68，P＜0.01），说明用尿素KT/V或Ccr评价透析充分性的结果基本一致。透析不充分组乏力、纳差、恶心、呕吐、水肿、高血压、皮肤瘙痒、心衰等症状的发生率高于透析充分组。

　　2.2　腹膜转运功能对透析充分性的影响　48例患者中，高转运者7例，高于平均转运者26例，低于平均转运者12例，低转运者3例。其中高转运和低转运患者尿素KT/V和Ccr明显低于其他转运类型，表明腹膜转运功能与透析充分性之间有密切关系（表1）。

表1　腹膜转运功能与尿素KT/V及Ccr的关系

　　tab 1　Relationship between PET results

　　and urea KT/V or Ccr（±s）

　　^*P＜0.05 vs HA group or LA group; H: High transport; HA: High average transport ;LA: Low average transport; L: Low transport

　　2.3　其他因素对透析充分性的影响　两组不同透析状态的患者在透析时间、BSA，RRF和PV/S上存在明显差异，透析充分组RRF及PV/S明显高于透析不充分组，而透析时间和BSA明显低于透析不充分组（表2）。相关分析发现，尿素KT/V与RRF，PV/S之间呈正相关（r=0.58，P＜0.01；r=0.69，P＜0.01），与透析时间、BSA呈负相关（r=-0.30，P＜0.05；r=-0.59，P＜0.01）。

表2　透析时间、BSA，RRF及PV/S对透析充分性的影响

　　tab 2　Effect of dialysis duration,BSA,RRF and PV/S on dialysis adequacy(±s)

　　^*P＜0.05; ^**P＜0.01　vs adequate dialysis group; DD: Dialysis duration; BSA: Body surface area; RRF: Residual renal function; pV/S: Peritoneal dialysis volume/body surface area

　　2.4　修正透析方案前后尿素KT/V和Ccr的变化　15例患者根据PET结果被修正透析方案，其中5例高转运患者缩短了透析时间，改为日间不卧床腹膜透析（DAPD），每次留置3～3.5 h，7例低于平均转运患者增加了透析剂量（10 L/d），修正方案后透析效能明显改善（表3），临床症状也有所好转。3例低转运患者改为血液透析。

表3　透析方案修正前后尿素KT/V和Ccr的变化

　　tab 3　Changes in urea KT/V and Ccr after dialysis

　　prescription modification(±s)

　　^*P＜0.05 vs before dialysis prescription modification；H：High transport; LA: Low average transport3　讨　论

　　3.1　透析充分性的评价　腹膜透析充分性主要取决于腹膜转运功能、残余肾功能及实际透析剂量、方式是否合适。1990年Keshaviah等提出运用尿素KT/V判断腹膜透析效能^［5］。由于Ccr计算过程与尿素KT/V类似，故近年来许多文献将尿素KT/V和Ccr作为判断透析充分性的指标，并以尿素KT/V≥1.7,Ccr≥50 l/(周·1.73 m²)为透析充分的最低标准^［6，7］。本文结果显示，两者能客观地评价透析充分性。根据尿素KT/V和Ccr,透析充分与透析不充分患者在透析剂量、透析时间、残余肾功能、腹膜转运能力及临床表现方面均有很大差异，同时发现尿素KT/V和Ccr呈显著相关，表明两者在反映透析效能上结果基本一致。

　　3.2　影响透析充分性的因素　随着透析技术的不断进步，腹膜透析的感染率明显下降，但透析不充分的发生率却相对增加。其主要原因是所选择的透析剂量及方式与患者腹膜的病理状况及每天代谢产物的生成量不相适应，由此引起透析效能的下降。影响透析充分性的因素包括：

　　3.2.1　腹膜转运功能　PET是测试腹膜转运功能的稳定指标，可为制定最佳透析方案提供依据。由于每个患者腹膜对溶质的转运能力各异，因此透析效能也不同。本结果显示，按标准CAPD方式透析，高、低转运患者的尿素KT/V和Ccr明显低于高于平均或低于平均转运患者。根据PET结果修正方案后，透析不充分患者的透析效能得到明显改善，充分说明腹膜转运功能直接影响患者的透析效能。因此，所有患者应根据其腹膜转运特点选择最适透析方式及剂量。

　　3.2.2　透析剂量　本研究结果显示，两组不同透析状态患者的PV/S及BSA存在显著差异，透析充分组PV/S明显高于透析不充分组，而BSA明显低于透析不充分组，并且尿素KT/V与PV/S呈正相关，与BSA呈负相关。表明在标准CAPD情况下，随着BSA增加，透析不充分的危险性增加，其主要原因为透析剂量不足。

　　3.2.3　RRF　文献报道，当RRF＞2 ml/min时，经肾排出的尿素、肌酐达45%以上，当RRF＜2 ml/min时，经肾排出的尿素、肌酐不足15%^［8］，证实RRF在维持透析效能方面也起非常关键的作用。本结果显示，透析充分组透析时间明显短于透析不充分组，而RRF明显高于透析不充分组，并且尿素KT/V与透析时间呈正相关，与RRF呈负相关，表明随着透析时间的延长，RRF的下降也是透析不充分的重要因素。

　　3.3　如何制定充分、合理的个体化透析方案　首先根据患者临床表现（如恶心、呕吐、水肿、心衰、高血压等）及尿素KT/V，Ccr判断腹膜透析的充分性，每2～3个月行PET检查，动态观察PET变化，根据PET结果决定透析方案^［4］。透析充分者按原方案透析，透析不充分者，若透析方案合理，则加大透析剂量，若透析方案不合理，则更改透析方案。修正透析方案后，重新评价透析充分性，若透析仍不充分，则加大透析剂量或改作血透。

　　合理地选择透析剂量十分重要，若透析剂量不足，则造成透析不充分；若透析剂量过大，又会引起RRF下降，最终导致透析效能的下降。透析剂量应根据RRF和BSA推算：透析剂量（ l/d）=（5.6-0.24×RRF）×BSA^［9］，并参照尿素KT/V和Ccr进行调整，使透析剂量既能达到充分透析，又不超滤过多，以保护RRF，延缓其下降速度，这样可节约透析液用量，减少透析费用，同时还能延长腹膜透析的寿命。

　　总之，尿素KT/V和Ccr是评价腹膜透析充分性的重要参数，两者判断的结果基本一致。腹膜转运功能、RRF、透析剂量是影响透析充分性的主要因素，应根据这三者的变化制定充分、合理的个体化透析方案，以提高患者的生活质量，延长生存期。■

　　基金项目：国家自然科学基金资助项目（39270345）

　　作者简介：袁志忠（1965-），男（汉族），硕士，主治医师

　　袁志忠（第二军医大学长征医院肾内科，上海200003)

　　梅长林（第二军医大学长征医院肾内科，上海 200003)

　　王福荣（青岛市第二人民医院肾内科）

　　参考文献

　　［1］　Twardowski zJ. PET--a simpler approach for determining prescription for adequate dialysis therapy［J］. Adv Perit Dial,1990,6(2):186-191.

　　［2］　Keshaviah P.Adequacy of peritoneal dialysis: a review of quantitative and qualitative approaches［J］. Adv Perit Dial,1992,8(2):120-122.

　　［3］　Keshaviah PR,Nolph KD,van Stone JC.The peak concentration hypothesis: a urea kinetic approch to compare the adequacy of continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) and hemodialysis［J］.Perit Dial int,1989,9(4):257-260.

　　［4］　Twardowski ZJ.Clinical value of standardized equilibration tests in cAPD patients［J］. Blood Purif,1989,7(2-3):95-108.

　　［5］　Keshaviah PR,Nolph KD,Prowant B, et al.Defining adequacy of CAPD with urea kinetics［J］. Adv Perit Dial,1990,6(2):173-177.

　　［6］　Nolph KD.What′s new in peritoneal dialysis--an overview［J］. kidney Int　Suppl,1992,38:S148-S152.

　　［7］　Keshaviah P.Urea kinetic and middle molecule approaches to assessing the adequacy of hemodialysis and CAPD［J］. Kidney Int Suppl,1993,40:S28-S38.

　　［8］　俞雨生,韩国锋,沈克勤,等.残余肾功能对腹膜透析的影响［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,1996,5(4):31-35.

　　［9］　俞雨生,沈克勤,樊　荣,等.持续性非卧床腹膜透析患者如何合理选择透析剂量［J］.中华内科杂志,1998,37(3):154-157.