病案首页作统计原始资料面临的问题及对策

　　中国卫生统计1999年第16卷第1期

　　何惠清

　　 关键词：病案首页　原始资料　统计　问题

　　根据本人从事医院统计的多年实践，就以病案首页作为统计原始资料的一些问题作如下分析。

　　一、主要存在问题

　　1.以病案首页作为统计的原始资料，虽然能提高统计数据的准确性和资料的一致性，但在管理与软件未能完善的情况下，会带来一些新问题，而且会直接影响到报表的准确性，造成数据失实。由于长期以来统计工作与病案管理工作相互分开，而且很多是分别归属于不同的管理部门，而现阶段卫生行政部门又没有明确的统一归口。联网后，以病案首页作为统计的依据，首先要解决好机构和人员的调配问题。

　　2.对主要疾病或情况的选择。病案首页往往存在多种疾病的诊断，而统计则以单一的疾病或情况来分类，这就出现选择主要诊断的问题，如：慢性支气管炎急性发作，阻塞性肺气肿，肺心病，心功能Ⅲ级，这种情况下，统计按分类原则选择肺心病作为主要诊断，而病案就没有分主次，按医生的书写顺序对每个疾病都进行编码，录入后变成慢性支气管炎急性发作作为第一诊断了，这也会造成疾病分类报表及医院工作报表疾病转归的不准确。

　　3.对疗效及符合情况的判断，对疾病转归与诊断符合的填写也经常遇到判定问题。如体检、骨折固定术后的装置拆除，肿瘤的化疗，正常分娩，计划生育的人工流产，中孕引产等的出院情况的转归应填入“其他”栏，而临床医生在不清楚统计要求的情况下，会习惯地填入“治愈”栏。又如入院做健康检查，后来查出有病并对疾病进行了治疗，医生会在诊断符合上选择“符合”，但统计应作为无对照而选择不作诊断符合，还有计划生育、化疗、疤痕处理等，医生都会填写为“诊断符合”。如果病案录入人员不清楚统计的要求，一律按医生填写的情况录入，就会使原始数据出现不必要的差错。

　　4.病案首页的入、出院日期与病房工作日志的一致性问题，如果日志与首页的入出院日期不一致，就会影响到使用率和平均住院日的计算，并会导致汇总时的不平衡。

　　5.部分病种的经济效益报表，是有一定的标准及要求的，如内科及儿科病种只包括非手术病人，而外科和妇产科的病种则只包括手术病人，在手术病人中，胃癌指明是病灶无转移或局部淋巴结转移作根治手术的病人，又如胃及十二指肠溃疡，指明是不包括穿孔及腹膜炎和非手术病人。这些标准要靠录入人员根据实际情况进行监控。

　　6.同一手术日期的切口问题，如子宫次全切除+阑尾切除(附带切除的)，在这种情况下，病案录入人员就会输入两次切口，做成不必要的错误。

　　7.现行的病案首页内容及软件不可能满足统计报表的要求，而且病案不能及时回收的情况直接影响到报表的及时上报。

　　二、对策与建议

　　由于住院部分的联网相对于门诊部分来讲更加复杂，如何把握数据的质量是关键。

　　1.合理调配人员，做好工作协调，实行病案首页作为统计原始资料输入，统计人员的工作压力减轻了，病案的回收，录入工作则相对显得紧张和繁重，而且往往直接影响着统计数据的准确性、及时性和医院管理的决策。所以，统计、病案人员应该在信息科的统一领导下，互相配合、分工合作、制定科学合理的工作流程，使各个环节井然有序，保证病案的及时回收，提高病案的书写质量，使生成的数据符合有关的需求。

　　2.把好病案首页关，做好各项资料的审核，确保统计数据的准确性。加强病案的质量管理，统计人员应按照统计报表的要求，参与病案首页的检查，以确保与各项指标相关的原始数据准确无误。

　　3.提高录入人员的素质，订出检查措施。录入人员最好是经过计算机知识及疾病分类编码的培训，工作责任心强，能及时发现问题，反馈给有关部门，以杜绝不应有的错误。

　　4.软件的设计使用，功能模块的规划，如何快捷准确，应考虑医院的实际情况和管理需求，能够准确产出卫生部、省卫生厅所需的各类报表，并在此基础上，尽量考虑利用现有数据作深层次的统计分析。

　　5.统计在采用病案首页的有关内容作为原始资料时，必须先安排统计人员参与病案的有关工作，对每一本病历的有关项目进行审阅、订出主要统计疾病及单病种等各项与统计有关联的原始资料。

　　6.在病案录入时，对一些容易出错或漏入的项目，电脑程序应给予提示或监控，使录入人员得以及时改正。

　　7.统计与病案的ICD-9码字典库必须是共享的，否则就会导致疾病分类报表的数据丢失，报表之间的数据关系不一致，造成逻辑上的错误。

　　8.医院的计算机网络工程是大势所趋，主管统计、病案的上级卫生行政部门能否提出一些意向或措施，以避免不必要的重复劳动，保证原始资料的一致性，保证统计数据和科学性，及时性，准确性。

　　作者单位:广州市红会医院信息科(510220)