补充性全肺切除术对残肺病变的治疗价值

　　中国肿瘤临床1999年第26卷第11期

刘国津　范志民　张 宏　宋 东

　　摘要　目的：评估补充性全肺切除术的适应证、危险性和结果。方法：回顾性分析68例年龄在15～71岁的残肺良恶性病变的患者的补充性全肺切除术，其中第二肺癌17例，肺复发癌32例，良性肺及胸膜疾患19例。再次手术间隔期为恶性者29个月，良性为217个月。结果：7例患者死亡(10.4％)，2例死于术中，5例死于术后，癌性患者死亡率(11.6％)高于良性患者(5.9％)。全部病例5年生存率为48％，癌症患者为33％，良性疾患为88％。结论：补充性全肺切除术可以用于治疗残肺的病变，其手术死亡率接近标准的全肺切除术，而患者在术后获得长时期的生存。

　　关键词：补充性全肺切除术　残肺　第一肺癌　局部复发

　　自1933年Graham成功地完成了第1例全肺切除术后，肺切除—无论是全肺切除、肺叶切除抑或更为局限性的肺切除，已成为原发性肺癌以及肺的良性病变的最主要的治疗手段。现代外科技术的进步，已使肺外科的手术死亡率降低到5％（肺叶切除术）至10％（全肺切除术）^[1]。

　　补充性全肺切除术（CompletionPneumonectomy）的概念系指那些先前经历过肺叶切除的病例，而残肺再发的病变又须切除，最终完成全肺切除的一种手术。手术死亡率和手术并发症均高于标准的全肺切除术，这使手术的危险性明显增加。因此在过去20年中，这种手术很少被实施，文献中也罕见报道^[2,3]。

　　本文复习了白求恩医科大学教学医院在过去23年间接受补充性全肺切除术的68个病例。结果显示尽管手术难度大，危险性高，但不应成为本手术式的禁忌证，术后患者能获得较长时期的生存，此术式应该得以推崇。

　　1　材料与方法

　　1.1　第一次手术

　　1996年1月～1998年10月间，先后有68例患者由于各种原因的肺或胸膜病变而接受了选择性的补充性全肺切除术。48例男性，20例女性，年龄分布为15～71岁，平均年龄49.5岁。第一次手术为：49例肺癌和19例良性疾病（表1）。在肺癌病例中，术后TNM分期^[4]，Ⅰ期33例，Ⅱ期9例，Ⅲ期6例，Ⅳ期1例。50例病变在右侧，18例为左侧，其中肺叶切除术46例，袖状切除4例，双肺叶切除术(Bilobectomy)17例和1例肺段切除术。除1例外，全部肺癌患者均系根治性切除，包括断端无癌，淋巴结全部清扫。

表1　第一次手术的原因

　　1.2　补充性全肺切除术

　　第一次手术和补充性全肺切除术的间隔期为，不足1年者20例，1年至10年35例，超过10年13例，肺癌患者平均间期为29个月，良性病变手术间隔期为217个月。

　　本组补充性全肺切除的手术指征见表2。49例肺癌患者再手术的原因为32例局部复发，14例第二原发性肺癌，另外3例分别为支气管狭窄，支气管胸膜瘘和肺血管坏死性出血。第二原发肺癌诊断的确立要求两次癌有不同的组织学分型或组织学分型相同而两次手术间隔2年以上^[5～7]。在19例良性病变中，再手术的原因见表2。

表2　68例补充性全肺切除术指征(例)

　　1.3　手术技巧

　　首先，实施手术的外科医生在术前应仔细复习患者第一次手术的全部资料，特别是手术记录，以明了当时遇到的困难，特别应了解第一次手术是否在胸膜外进行的^[8]。手术均经原切口进入，25％的病例切除了5或6肋以便更为容易地进入胸腔。为了防止胸壁的广泛出血，如有可能，肺的松解应在胸膜内进行。在大多数曾患有胸膜肺结核的病例，在第一次手术即经胸膜外进行者，在进行肺松解的过程中可能极为困难，应特别仔细剥离。一旦肺被松解，避开肺门，在心包内结扎肺血管。尽可能在支气管接近气管分叉处横断。支气管残端经关闭后表面应以心包、胸膜或肋间肌等活组织覆盖，放置胸膜腔引流后关胸。

　　平均手术时间为3小时30分，平均失血量为2000ml。

　　2　结果

　　2.1　手术并发症

　　在对患者实施手术过程中，有17例遇到明显的困难，其中7例发生大血管的撕裂伤（肺动脉4例，奇静脉1例，肺静脉1例，右心房1例），食管和膈肌撕裂各1例，肺内分泌物的溢出污染胸膜腔6例，4例肺癌的再手术属非根治性的切除。2例术中死亡，1例死亡为无法控制的出血，另1例发生了中毒性休克、急性肺栓塞和肺坏死性出血，最后因心力衰竭死亡。

　　2.2　术后并发症和死亡率

　　除2例术中死亡外，另有4例在术后30天内死亡，总死亡率为10.2％(7/68)。肺癌患者手术死亡率高于肺良性病变的手术死亡率，死亡原因见表3。19例患者(28％)发生一个或多个非致命的严重并发症，包括支气管胸膜瘘(n=9)，术后再次开胸止血(n=6)，呼吸衰竭(n=3)和肺炎(n=2)。这类并发症在良性病变的发生率(41.1％)较肺癌术后发生率高2倍(20.9％)。

表3　补充性全肺切除术死亡原因(例)

　　2.3　随访

　　对58例接受补充性全肺切除术的患者进行了随访，随访时间为术后1个月至20年，平均生存期为4.5年。全部患者在补充性全肺切除术的5年生存率为48％。肺癌患者补充性全肺切除术的5年生存率为33％，良性疾病者为88％。

　　3　讨论

　　补充性全肺切除术提供了一个新概念，它使外科医生能够对残余肺的再发疾病进行手术切除，为患者创造了一次生存机会。过去的数年中，人们对本手术的价值一直处于争论之中，然而真正详细述及本手术的价值、适应证及手术成绩的报道仅有2篇补充性全肺切除术^[1,2]。McGovern^[2]及其同事在1988年报道了补充性全肺切除术113例，再手术的原因有肺癌(n=64)，肺转移癌(n=20)，以及良性疾患(n=29)。有14例死亡(12.4％)，再手术后的5年生存率为28.4％。1990年，Oizumi和Naruke[3]报道了东京国立癌症研究中心在1962年～1988年间的29例补充性全肺切除术，其中肺癌为21例，手术并发症7例，手术死亡率13.8％，5年生存率为32.9％。

　　补充性全肺切除术适用于再发生性原发肺癌，肺癌患者在经受第一次根治性肺切除后，仍有5％～10％可能发生“第二原发肺癌”，此外，肺癌术后的局部复发，肺转移癌，手术后并发症以及复发的肺良性感染性疾病也均为选择性的补充性全肺切除术的适应证^[5～7,9]。有6篇^{[2,3,10～13]}报道描述了对肺复发癌或“肺第二癌”的再手术结果（表4），术后30天死亡率10％，而标准的全切除术对照组，死亡率为12.2％。Ginsberg和LungCancerStudyGroup^[1]的综合资料显示单纯的或根治性全肺切除术30天手术死亡率6.2％(0～25％)。

表4　补充性全肺切除术对肺癌治疗的有关文献

　　对肺的良性再发疾病，补充性全肺切除术可能有更高的手术并发症以及死亡率。McGovern和Coll^[2]的补充性全肺切除手术死亡率为27.6％，主要并发症发生率为55.2％。Oizumi^[3]对第一次手术后并发症作了补充性全肺切除术，其中7人死亡，死亡率为28.5％。本组补充性全肺切除术对良性疾病死亡率仅为5.3％，其原因可能系我们对再手术患者的严格选择。

　　在肺癌复发组，再手术患者在术前均未接受过术前辅助放疗，而把放疗计划推迟到补充性全肺切除术后。

　　作为一种技术上甚为困难的手术，补充性全肺切除术要求外科医生具有丰富的经验和精湛的技术。仔细地阅读和复习患者第一次手术的细节是外科医生在第二次手术前必须迈出的重要一步，应充分弄清第一次手术时遇到的困难，潜在的危险以及手术时是否经胸膜外实施的。对有些情况，肺的松解可能是极为困难，并且广泛的渗血无法控制，外科医生必须慎密注意诸如上腔静脉、膈肌、食管或胸导管等重要结构的可能损伤。术中广泛渗血是一个极为严重的问题，偶尔它可能引起术中死亡，也可能引起术后并发症如脓胸等。控制渗血的关键在于胸膜腔内完成肺松解术和心包内结扎肺血管，如果心包腔由于某种原因已粘连或封闭，可行逆行切除法。先游离切断支气管，然后分别结扎，切断静脉或动脉。

　　本组优秀的外科成绩显示，补充性全肺切除术的死亡率及并发症发生率同标准的全肺切除术无大差异，而且有48％的长时间生存率，是一项值得推广的治疗手段。

　　*本文课题受加拿大国际发展署(CIDA)资助

　　作者单位：刘国津　范志民　张宏　宋东　白求恩医科大学第一临床学院白求恩/拉瓦尔肿瘤中心(长春市130021)

　　参考文献

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柏敏霜校对（1999－02－01收稿　1999－03－23修回）