腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤防治进展

　　中华肝胆外科杂志

　　1999年第5卷第4期Vol.5No.4 1999

王平综述　陈昌玮审校

　　关键词：腹腔镜胆囊切除术(LC) 胆管损伤(BDI)

　　腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy, LC)的普及，极大地改变了胆囊结石病的治疗状况。LC具有损伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短等优点。但胆管损伤(Bile duct injury, BDI)的发生率较开腹胆囊切除术(Open cholecystectomy, OC)高，是个不容忽视的问题，处理不当可致复发性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化等不良后果。本文就LC术中发生BDI的现状综述如下。

　　1.LC术中的发生率

　　LC术中BDI的发生率报道不一^〔1～7〕，Deziel以问卷检查的方式汇总美国1140家医院5358位医师施行的77604例LC资料，显示总并发症为2%，胆管损伤率为0.59%，其中施行LC小于100例的912家医院为(0.65±0.07)%，大于100例的医院为(0.47±0.04)%^〔1〕。Mcmahon总结66163例OC中，BDI的发生率为0.2%(0%～0.5%)，136816例LC，发生BDI 634，其发生率为0.5%，其中最高的达2.8%^〔2〕。Shea检索1995年Medline数据库中全年有关LC英文资料，BDI的发生率为0.36%。明显高于OC^〔3〕。但LC术中甚少发生BDI的报道亦不少见^〔4～5〕。国内1994年28家医院5986例LC，以及1994～1995年中文生物学期刊数据库资料检索LC中BDI的发生率均为0.32%，与国外资料相仿^〔6，7〕。

　　由于大部分LC病例是经过选择的、容易切除的胆囊，缺乏随机性和连续性，部分中转开腹的病例亦未统计在内，故与OC缺乏严格的可比性。但总的来看LC的BDI发生率高于OC。Morgenstern报道了2427例LC的经验，其中前期1284例发生BDI 7例(0.58%)，后期1443例发生6例(0.5%)，认为LC手术中BDI的发生是难以避免的，即便是对有经验的医师来说亦是如此^〔8〕。

　　2.LC术中BDI的发生机制

　　电视腹腔镜技术的缺陷，是LC术中发生BDI的重要因素，电视二维解剖、胆囊颈对Calot三角的遮挡、肝总管及胆总管的解剖不充分、胆囊管汇合处的胆总管向上过度牵引成角以及肝外胆管的变异是BDI发生的基础。胆囊三角区炎症形成的粘连、胆囊管结石嵌顿、钛夹误夹以及胆囊管的撕裂均可导致LC术中发生BDI。术中采用的各种止血能源如高频电刀、氩气、激光均可能造成胆管或肠道的损伤。

　　3.BDI的类型

　　通常按BDI的发生部位划分为胆总管、肝总管、右肝管三类；按损伤的性质分为机械损伤和热灼伤；按损伤的程度和类型分为横断、裂伤或夹闭三种类型。Strsberg把BDI分为五类：①胆囊管漏；②右肝管夹闭；③右肝管切断并胆漏；④肝总管损伤；⑤肝总管切断^〔9〕Bismuth又将第5型按距肝管分叉的位置进一步分为1～5亚型，其中以肝管分叉2.0cm以下亚型最多见。Mirza报道27例BDI，肝总管损伤占22例，无胆总管损伤^〔10〕。国内资料中损伤部位主要在肝总管(61.54%)，其次是胆总管(32.77%)，副肝管损伤较少。肝总管损伤的主要原因是：①胆总管误作胆囊管夹闭和切断；②胆总管的部分切除、夹闭和切断；③右肝管误切^〔6〕。

　　4.BDI的预防

　　LC术中的胆管切开探查和术前的高速螺旋CT结合静脉胆道造影是预防BDI的新方法。

　　(1)LC术中胆道造影(IOC)：LC术中进行常规造影拟或选择性造影一直是争论焦点^{〔4～5，11～14〕}。Soper等主张行常规术中造影^{〔4，11～12〕}，可发现术前未明确的结石，预防和及早发现胆管损伤，对年轻医师的培训等有益。但Newman等人则提倡行选择性术中造影^{〔5，13，14〕}。Ladocsi对两种选择方法进行前瞻性对比研究。常规造影组267例，187例成功。选择造影组458例，完成28例，结果显示两组造影成功率、充盈缺损发现率、术中术后并发症、48小时出院率等指标均无差异，唯中转手术率前组高于后组，两组平均手术时间分别为1小时53分和1小时39分，平均费用前者较后者高。两组均无因残留结石的并发症再次入院或行ERCP/ES者。常规造影组胆管结石的阳性率高于选择组，但并无临床意义。BDI多发生在误将胆总管作胆囊管切断时，术中造影并不能预防BDI。而对胆管解剖变异术中难以辨认时，造影的价值显然要高于对胆管损伤的预防。常规性的应用术中造影增加手术时间和费用，对胆管损伤的预防、提高结石的发现率和提高技术并无裨益^〔15〕。Kelley的资料亦未显示常规术中造影对预防胆管损伤的作用^〔16〕。作者认为BDI的预防关键在于避免过细的分离，应贴近胆囊游离胆囊管及动脉，切断或置钛夹前需确认漏斗部的解剖，一旦发现解剖变异，术中造影是必要的。

　　(2)术前、术后ERCP/ES：Luca认为LC前行ERCP/ES取石是安全有效的。在其报道的697例LC中，70例怀疑胆总管结石，ERCP/ES证实55例，经ERCP/ES取石，53例成功，术后有7例(10%)发生急性胰腺炎，在72小时内恢复，不影响LC^〔17〕。但Fallahzadeh认为ERCP/ES处理胆总管结石应慎重。其高达10%的并发症、1%的死亡率、5%的失败率、5%的迟发性壶腹部狭窄和2.5%的胰腺炎的发生率，尤其是当乳头括约肌切开取石后的长期随访，发现狭窄的发生率达7%～10%，使应用受到一定的限制^〔4〕。Roush报道55例阳性造影，术前仅7例有结石的症状，术后15例出现并发症^〔18〕。Lorimer对所有怀疑或证实有胆总管结石的病人行术前或术后ERCP/ES，47例中18例(39.4%)需行ES，有4例发生并发症(胰腺炎3例，十二指肠穿孔1例)，并发症发生率为8.5%。Ladocsi认为经术中造影发现的无症状的充盈缺损可不必处理，有症状的结石可在术后经ERCP/ES来清除^〔15〕。

　　(3)静脉胆道造影+螺旋CT扫描(IVC+SCT)：解剖变异是术中发生BDI的主要原因。Kwon介绍IVC+SCT建立胆管的三维图像，方法是检查前晚服Iopodat sodium 3.0g，禁食，次日静脉注射Maglumine iotroxat 100ml，在30分钟内行单光子连续旋转扫描，行三维图像重建，437例造影显示71例存在5种变异，占16.2%，其中胆囊进入右肝管1.6%，胆总管并行占3.9%，左后汇合占8.0%，左前汇合占1.6%，副肝管占1.1%。LC成功率99.5%，仅1例发生右副肝管损伤，经LC置T管引流修复。IVC+SCT虽不能绝对根除医源性BDI，但对避免术中BDI仍有极大的帮助^〔16〕。

　　(4)LC术中胆总管切开探查：Fallahzadeh报道LC胆总管探查的经验^〔4〕。425例LC，11例发现有胆总管结石，10例经胆总管前壁切口1.0cm，取出结石置T管引流，仅1例因结石嵌顿于术后6周在放射科经T管取出。胆总管切开克服了经胆囊管取石因管径过细的限制，较大结石亦能取出而无困难。采用30°腹腔镜及血管用气囊导管取石，行IOC或切开胆总管前不切断胆囊管，避免了胆总管的损伤。Kwon经LC右肝管放置T管引流修复术中胆管损伤的成功，亦说明经LC进行胆管手术操作的可行性^〔19〕。但目前经LC行胆管探查取石、引流难度较大，仅少数作者应用。

　　(5)LC手术操作中BDI的预防：Hunter提出预防BDI的5项技术步骤：①用30°腹腔镜；②胆囊底使用头侧牵引以充分暴露肝门结构；③第一助手牵引胆囊壶腹部以代替平行胆总管分离胆囊管；④向胆囊侧分离胆囊管；⑤当出血多时中转开腹手术；以及Way提倡用带冲洗吸引装置的电刀。任何时候都不要用电灼、钛夹盲目止血等措施，至今仍有指导意义^{〔20，21〕}。避免电灼胆管，尽量使用氩气电刀。只要经过正规训练的LC外科医师，灵活的应用IOC，分离出血多或遇其它困难时及时中转开腹，LC术中的BDI是可以避免的。

　　5.BDI后的处理

　　LC术中BDI的基本治疗原则是胆汁引流和胆道重建。引流包括T管引流和超声引导的经皮穿刺肝下引流。胆道重建须预防继发性胆管狭窄。通常采用的方法包括胆总管空肠吻合、肝总管空肠吻合、右肝管空肠吻合、经皮经肝穿刺放置支架、经ERCP/ES放置支架管等方法。Mirza报道27例中，3例经ERCP放置支架，19例行胆道重建，3例经皮穿刺胆管扩张并放置支架管，2例保守治疗。平均随访30月，有4例复杂高位胆管损伤重建后有胆管炎发作，1例发展至继发性胆汁性肝硬化^〔10〕。总的结果，BDI发现越早，预后越好。

　　作者单位：100101　北京市，中国人民解放军306医院肝胆外科

　　参考文献

　　1　Deziel DJ, Millikan KW, Econoal SG, et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: A rational survey of 4292 hospital and an analysis of 77604 cases. Am J Surg, 1993, 165:9-14.

　　2　Mcmahon AJ, Fullarton G, Baxtel TN, et al. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg, 1995, 82: 307-313.

　　3　Shea JA, Healey MJ. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg, 1996, 224: 609-620.

　　4　Fallahzradeh H. Common duct exploration during laparoscopic cholecystectomy. Am Surg, 1997, 63: 121-124.

　　5　Newan ML, Neman C, Baird DR. An institutional review of the management of choledolithiasis in 1616 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg, 1994, 60: 273-277.

　　6　刘永雄.腹腔镜胆囊切除并发症和预防.见：黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京：第1版，人民军医出版社，1994.149-153.

　　7　黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症.中华外科杂志，1997，35：654-656.

　　8　Morgenstern L, Mcgrath MF, Carroll BJ, et al. Continuring hazards of the learnning curve in lasparoscopic cholecystectomy. Am Surg, 1995, 61: 914-918.

　　9　Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. Analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg, 1995, 180: 101-125.

　　10　Mirza DF, Narsimhan LK, Ferrazneto BJ. Bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy: referral pattern and management. Br J Surg, 1997, 84: 786-790.

　　11　Soper M.J., Brunt L.M. The case for routine cholangiography in the laparoscopic cholecystectomy. Surg Clin North Am, 1994, 74: 953-958.

　　12　Clair DG, Brooks. Laparoscopic cholangiography. The case for a selective approach. Surg Clin North Am, 1994, 74: 961-968.

　　13　Lorimer JW, Farifull-smith RJ. Intraoperative cholangiography is not essential to avoid duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg, 1995, 169: 344-347.

　　14　Dorazio RA. Selective operative cholangiography in the laparoscopic cholecystectomy. Am Surg, 1995, 61: 912-913.

　　15　Ladocsi LT, Benitez LD, Filippone DR. Isntraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. A review of 734 consecutive cases. Am Surg, 1997, 63: 150-156.

　　16　Kelley JE, Burrus RG, Burrus RP. Safety, effecacy, cost, and morbidity of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy: A prospective analysis of 228 consecutive patients. Am Surg, 1993, 59: 23-27.

　　17　Luca S. Choledocholithotomy by ERCP/ES befor laparoscopic cholecystectomy. Am J Gastroenterol, 1996, 91: 1326.

　　18　Roush TS, Traverso LW. Management and long-term following-up of patients with positive cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg, 1995, 169: 484-487.

　　19　Kwon AH, Uetsuji S, Ogura T, et al. Spiral computed tomography scanning after intravenous infusion cholangiography for biliary duct anormalies. Am J Surg, 1997, 174: 396-402.

　　20　Hunter JG. Avoidance of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg, 1991, 161: 71.

　　21　Way LW. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg, 1992, 215: 195.

(收稿：1998-05-12　修回：1998-07-06)