迎接世纪之交的新挑战——中国心脏外科的回顾与展望

　　中国医学论坛报第26卷第1期（总第695期）

　　中华医学会胸心血管外科学会主任委员

　　朱晓东

　　关键词：心脏外科；回顾；展望

　　中国心脏外科尤其在大陆地区虽已取得巨大进步，但按照12亿人口的需求仍然面临严峻挑战，因此，有必要在巨纪之交进行回顾与展望。

　　我国心脏外科的发展经历三个过程：1944～1958年，首先在临床技术方面打开心脏禁区。1958年施行首例体外循环下心内直视手术。60年代将心脏外科技术提升为较完整的学科，全国各地创建独立的心脏外科及体外循环专业。随后，心血管病专科医院也应运而生。80年代以来，全国性心脏外科协作网络形成。

　　一、技术发展现状

　　目前全国包括青海、西藏在内的29个省市均已开展心脏直视手术。现已开展胸、心外科手术的医疗单位在大陆地区已有800余家，全年心脏直视手术约3万例。目前普遍采用的基本方法为高流量全身灌注。体外循环中完善了自动监测与控制系统，自动报警与应急系统，更多应用膜式氧合器并更重视省血技术。心肌保护技术方面大多数医院常规用冷停跳法，用温血高钾停跳液灌注在国内开展较少。“不停跳”心脏直视手术以及不用体外循环行冠脉搭桥术目前国内已有许多单位开展，但不普及。

　　先天性心脏畸形的矫治在我国心外科手术中占首位。紫绀型先心病占15%～20%，其中以法乐四联症（ tOF）最多。新生儿及1岁以内的婴儿接受手术的比例偏低。我国先心病外科病人的特点是儿童与成年病人的比例仍然偏高（8%）。我国瓣膜外科自80年代以来已逐步普及。作为发展中国家，绝大多数病例为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣病变占80%以上。瓣膜直视成形术视病变而定，二尖瓣成形术约占二尖瓣直视术总数的10%～20%。约99%瓣膜替换术选用人工机械瓣。

　　但抗凝治疗存在许多困难。冠心病外科是近10年发展最快的专业，目前仍限于大城市，1998年全国 cABG数量约2000例，呈逐年上升趋势。我国冠心病外科病人的特点是年龄较轻，就诊较晚，重症病例多。其他手术如主动脉瘤手术，手术数量近年来有较大的增长。夹层动脉瘤比较多见。主动脉根部替换术，主动脉弓替换术已逐步常规开展。

　　心脏移植、心肺移植：虽然自1978年我国上海张世泽已进行心脏移植，但一直未能大量开展。90年代初由夏求明等成功地开展起来，病人生存超过6年。近年福建瘳崇先连续进行十余例心脏移植，初步结果满意。心肺移植虽已开展数例尚未长期生存。

　　二、面临的新挑战

　　（一）将承担更艰巨的社会责任：面对数量更多病情更重的病人，我国12亿人口各类心脏病的总病人数估算如下：风心病为207万。先天性心脏病的患者60万人以上，每天新增加先心病患儿约15万人。高血压、动脉硬化的发病率在我国日益增高，全国高血压病估算为9000万人。心肌梗塞估计约150万人。各类可能需要外科治疗的重症心脏病患者约500万人以上。

　　（二）亟待发展心脏外科高新技术：发展微创心外科。一方面病人对医疗技术提出更高的要求，手术不仅要安全有效，而且是最小的外科创伤。另一方面由于介入治疗技术的发展，一些更为复杂不适于介入治疗的危重的病人将转入外科治疗。因此，在此世纪之交传统的外科技术面临发展与创新的紧迫任务。

　　著名外科学家 w.Lellehei访问中国时曾指出50年代初人工心肺机的问世，开展了心脏直视下手术。这是心脏外科第一个里程碑。心脏和心肺移植使心脏外科跨入一个新纪元。并预言微创心脏外科可能是下世纪的又一里程碑。今后将发展在影像技术、内镜技术和机器人技术可能通过极小的切口以最小的创伤施行更为精确复杂的手术。

　　（三）调整心脏外科的技术结构：随着我国国民经济的发展和社会老龄化，冠心病人数量增长更为突出。必须把冠心病提到更突出的地位。大力发展冠心病外科是下世纪我们面临的重大任务。

　　（四）加强基础研究出及与相关边缘学科的综合开发：与心脏外科密切相关的课题包括：①临床基础学科的研究　对各类心脏病进行形态学、血液动力学、遗传学、分子生物学和其他学科的综合研究，结合祖国医学的优势，提高外科治疗效果并为改进心、肺、脑保护以及发展器官移植提供理论基础。②外科技术自身的研究　特别是微创心脏手术相关设备包括腔内影像技术，遥控设备及机器人技术等。③生物材料代用品与重大的医疗设备的研制　我国人工血管、人工心脏瓣膜以及人工心脏方面基础仍十分薄弱。通过基因工程培育组织或器官的研究也是努力目标。

　　三、在新世纪初我国心脏外科的展望

　　（一）我国人口众多，下世纪我国可能逐步成为心脏手术数量最大、病种最多、临床经验最丰富的国家。在各类手术的比例中先心病手术的数量仍将占首位，在大的医疗中心新生儿手术以及复杂畸形矫治的比例将逐渐增加。冠心病所占比例将明显上升。冠心病外科可能在未来的若干年后逐步至主流地位。

　　（二）微创技术的发展，心脏病治疗手术的学科分工将会重新调整。例如冠心病人同时接受介入与外科手术（称 hybridtechnique）这一新形式的出现似乎预示下个世纪心脏病的介入治疗、微创手术和传统的外科技术可能会相互融合甚至结合成为某种新学科。

　　（收稿：2000－01-06)