保留幽门的胰十二指肠切除术32例临床报告

　　中国现代医学杂志2000年第10卷第1期

黎有典　赵荣大　章光明　覃双全

　　关键词：胰十二指肠　壶腹周围癌　手术切除

　　我院于1985年起为32例患者施行了保留幽门的胰十二指肠切除术，取得满意效果，现报告如下：

　　1　临床资料

　　本组共32例，男28例，女4例，年龄46～72岁，平均62.3岁。病程13　d～3个月。平均1.2个月，29例术前行PTC或ERCP检查胆总管下端梗阻，2例内镜取活检为十二指肠乳头癌。32例均按Traverso和Longmire等介绍的方法进行改良，施行保留幽门的胰十二指肠切除术。术后病理诊断：17例Vater壶腹癌，均侵犯肌层；15例胰头癌，其中3例并有区域淋巴结转移。

　　2　结果

　　本组手术死亡1例，其余手术病例术后3个月体重均超过术前体重，3～5个月恢复轻体力劳动，无消化性溃疡及消化功能不良等症状发生。有16例分别于术后2个月～2年作上消化道钡餐检查，结果未发现胃潴留、吻合口溃疡及反流现象。术后31例得到随访，3例病人于术后18，20，30个月非癌死亡，20例因癌复发分别于术后1年内死亡，3年内死亡8例，5年以上3例。

　　3　讨论

　　本术式的优点：治疗壶腹部及胰头良恶性疾患具有与传统Whipple手术相同的效果。由于不做胃部分切除，简化了手术，缩短了手术时间，减轻了手术的打击，有利于术后病人的恢复。保留幽门起到了保全胃的消化储存功能，有利于术后营养改善和体质恢复。为病人接受化疗等提供了必要身体条件，从而对提高术后远期生存率有一定的意义^［1］。

　　手术适应证：根据我们的初步经验，我们认为凡应做传统Whipple手术的各种良恶性病变，均可采用保留幽门的胰十二指肠切除术。从手术的彻底性和远期疗效角度来考虑，认为本术式最适宜于局限于壶腹的早期癌肿或无区域淋巴转移的胰头癌。因为，为保全幽门的血运，可能会使胃窦小弯的淋巴结清扫受到一定的影响。但Braasch^［2］等则认为保留幽门并不妨碍受术的彻底性。本组病人随访结果显示平均术后生存都超过12个月。证明对于壶腹癌肿和无淋巴结转移的早期胰头癌可首选保留幽门式胰十二指肠切除术时。在施行保留幽门的胰十二指肠切除术时，必须强调十二指肠切缘阴性，否则必然会影响术后生存率。

　　手术并发症：保留幽门的胰十二指肠切除术与传统术式一样存在着吻合口漏、出血、感染和吻合口溃疡等并发症的危险性。本组除近期发生胃排空障碍外，未发生与改变术式有关的特有并发症。但由于改变了吻合形式，要注意两个新问题：一是残留十二指肠的血运保留少，易发生坏死而致吻合口漏，因此术中应高度注意保存局部的良好血运，吻合时要开放十二指肠残端，检查是否出血，采用对吻合口血运影响较小的间断缝合；二是由于保留了幽门，部分病例可能出现近期胃排空障碍。术后胃无力期间予以常规胃肠减压，延长禁食时间，适当地给予包括红霉素在内的胃肠动力药物，是预防和治疗这种并发症的有效方法。另外，关于吻合口溃疡并发症的问题，从理论上分析保留幽门的胰十二指肠切除术应比经典的Whipple的发生率高。但从本组的实践上看，无1例发生此种并发症。

　　在具体手术操作中应注意以下几个问题：切断十二指肠平面以幽门远侧1.5　cm处较为适宜。在不妨碍淋巴结清扫的原则下，争取保留胃右动脉；术中一旦发现十二指肠残端有血运障碍，切不可勉强施行保留幽门的胰十二指肠切除术，而应毫不犹豫地改行经典的Whipple手术，以免酿成术后胃肠吻合口漏的后患^［3］。

　　总之，根据本组资料我们认为保留幽门的胰十二指肠切除术比传统的Whipple手术更符合生理，如选择病例得当，手术操作规范可同样收到良好的效果，而不影响手术切除的根治性与术后生存率。

　　作者单位：黎有典(湖南省常德市第一人民医院外一科　415000)

　　赵荣大(湖南省常德市第一人民医院外一科　415000)

　　章光明(湖南省常德市第一人民医院外一科　415000)

　　覃双全(湖南省常德市第一人民医院外一科　415000)

　　参考文献：

　　［1］Yeo CJ,Cameron JC.Pancreataxcoduodenectomy for tumors of the head,neck, or uncinate process.Curr probl Surg, 1999;36(2):125～135

　　［2］Braasch JW,Gongliang J,Rossi RL.Pancreatoduodenectomy with preservation of the pylorus.Wold J Surg, 1984;8:900～905

　　［3］Grace PA,Pitl HA,Tompkins RK,et al.Decreased morbidity and mortality after pancreatoduodenectomy.Am J Surg, 1986;151(1):141～149