多点神经阻滞麻醉在吻合血管组合组织移植中的应用

中华显微外科杂志 1998年第2期第21卷 经验交流

作者：王述波　张开玲　李金晟

单位：264400　山东省文登市整骨医院

　　四肢大范围多元组织缺损行吻合血管组合组织移植手术，由于手术涉及部位分散且手术时间长，采用何种安全有效的麻醉方法进行手术至关重要，自1990年至今，我们采用多点神经阻滞麻醉的方法进行手术，收到良好效果，现报道如下。

临床资料

　　一般资料：本组共60例，其中男52例，女8例。年龄在14～58岁。病例均为四肢大范围多元组织缺损。其中急症手术48例，择期手术12例。供区涉及部位以躯干部的肩胛、侧胸、胸脐、髂骨部及下肢的股前外侧、足部等。手术时间为5～12小时。

　　麻醉方法：术前准备同一般手术，术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1　g，阿托品0.5　mg。根据病人手术部位具体情况选择神经阻滞麻醉的穿刺点。用股前外侧皮瓣及第二、三足趾、拇甲瓣修复手部多元组织缺损再造手，可选用腰3、4间隙硬膜外及臂丛神经二点阻滞麻醉；以股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣及第二、三足趾、拇甲瓣修复全手皮肤脱套及指缺失可选用胸8、9、腰3、4硬膜外及臂丛神经阻滞麻醉；以肩胛皮瓣或侧胸、背阔肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣、髂骨皮肤瓣修复下肢大范围多元组织缺损可选用胸2、3及腰3、4间隙硬膜外神经阻滞麻醉。硬膜外二点常规穿刺置入硬膜外导管后根据手术部位开始的先后顺序决定二条硬膜外导管先后注药时间，两条导管或硬膜外、臂丛神经之间的注药时间至少间隔1小时以上。麻醉药以2％利多卡因或0.5％布比卡因，均含1：20万肾上腺素，常规监测血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度，并鼻导管持续给氧。手术完毕时自硬膜外导管注入0.25％布比卡因10　ml，或保留硬膜外导管回病房以备再次用药或手术探查用。

　　结果：麻醉效果满意率占100％，　注药后呼吸频率和潮气量未见明显改变，无呼吸困难，血氧饱和度在96％～98％，患者心率平稳，心电图连续监测未发现有新的改变。阻滞平面内血管扩张明显，血压下降幅度在1.3～2.6　kPa（1　kPa＝7.5　mmHg），其中6例因手术失血较多，血压下降5　kPa，加快输血输液后血压恢复正常并保持稳定。

典型病例

　　患者男，25岁。机器轧伤右手致右手皮肤自腕上3　cm处完全脱套及全手五指挫灭入院。拟行股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣移植覆盖手掌、背创面，取一侧足部拇甲瓣再造拇指及对侧二、三足趾再造示中指，四组组织同时一期急症吻合血管组合移植。手术麻醉采用高低二点硬膜外及臂丛神经阻滞麻醉，二点硬膜外选择胸8、9及腰3、4间隙置管后按术前计划首先胸8、9硬膜外注药，待胸脐皮瓣游离接近完成时，再行腰3、4硬膜外给药，腰3、4硬膜外给药1小时后而行肌间沟臂丛神经布比卡因阻滞，手术行将结束时，腰3、4硬膜外及肌间沟臂丛神经部位追加适量0.25％布比卡因。腰3、4硬膜外导管回病房后留置3天拨除，期间根据需要少量注入0.25％布比卡因3次。手术全过程麻醉平稳，麻醉效果完善，术后患者痛苦减轻且无血管危象发生，无任何麻醉并发症，现已恢复原工作。

讨　论

　　多点神经阻滞麻醉用于吻合血管组合组织移植术较全麻有以下优点：（1）安全系数大，操作简便，对循环呼吸及其它生理干扰小。（2）神经阻滞区域范围内血管充分扩张，可以避免手术过程中因机械刺激造成血管痉挛，有利于术中血管的显露及血管的吻合。（3）术中、术后患者处于清醒状态，有利于病情观察及术后管理，避免了全麻苏醒过程中及术后的燥动对吻合血管移植组织血循环的影响。（4）可按手术部位及先后的要求，随时调整麻醉部位、平面，可据手术的需求，术中任意变换体位，有利于手术的操作，是吻合血管组织移植理想的麻醉方法。本组手术麻醉完全成功及术后随访无其它并发症发生就是一个很好的说明。

　　缺点是必须具备较多神经阻滞临床成功的经验方可实施，因为首点神经阻滞后，其次点神经阻滞效果需在手术开始后方可检验，所以次点神经阻滞一旦失败，须术中变换体位，再次穿刺阻滞区给手术带来不必要的麻烦，所以要求操作者有较大的一次阻滞成功的把握。

　　注意事项：（1）首点神经阻滞与次点神经阻滞给药时间至少间隔1小时以上，以免麻醉药过量。（2）臂丛神经阻滞多采用肌间沟部位，用0.5％布比卡因进行阻滞，这样可以在不影响术野无菌及手术操作进度的情况下进行臂丛神经阻滞，且麻醉的时间可维持长达15小时之久，完全可以满意手术时间上的需要。（3）手术完毕时给硬膜外阻滞导管注入布比卡因及保留受区一点硬膜外导管，3天后拔除，可使受区血管充分扩张，进而有效地防治血管痉挛的发生及血管吻合血栓的形成，且减少了再次手术探查时需再次硬外置管之忧。

(收稿：1997-10-11，修回：1997-11-12)