二尖瓣关闭不全的超声分型改进与术式选择的关系

　　中华超声影像学杂志1999年第8卷第3期

林贻梅　沈学东　林佑善　朱伟　潘翠珍 王春生　王敏生　陈灏珠

　　摘　要　目的：分析二尖瓣关闭不全的超声分型改进与手术方式选择以及预后的关系， 为二尖瓣关闭不全患者术前手术方式的选择提供新的形态学依据。方法：47例行二尖瓣重建术和41例行二尖瓣置换术患者术前采用HP Sonos 2500多功能超声仪和2.5 MHz的探头行超声检查， 根据二维显像上瓣叶的对位和对合情况分为三型。 Ⅰ型： 二尖瓣前后叶瓣尖处对位和对合均正常； Ⅱ型： 二尖瓣对位正常， 但对合异常； Ⅲ型： 二尖瓣对位和对合均异常。结果：47例成形术患者的超声显像分型示， Ⅰ型占20例， Ⅱ型3例， Ⅲ型24例。 术后接受超声随访的34例患者中， 11例术后出现二尖瓣中、 重度返流， 包括Ⅰ型2例和Ⅲ型9例。 Ⅲ型患者的预后远不如Ⅰ型和Ⅱ型(P＜0.05)。 41例行二尖瓣置换术的患者中， Ⅲ型占31例(75.6%)， 其中合并腱索断裂或(和)严重瓣膜、 瓣下结构受损者共占25例。结论：超声分型与二尖瓣关闭不全手术方式的选择有直接关系。

　　关键词： 超声心动描记术　二尖瓣闭锁不全

　　二尖瓣病变术前的诊断、 手术时机和方法的选择对患者的预后有重要意义。 以往二尖瓣关闭不全手术方法的选择主要取决于术中所观察到的瓣膜的病理类型和功能^［1］， 本研究通过回顾性分析二尖瓣关闭不全者的超声形态学表现与手术方式的选择以及预后的关系， 为术前二尖瓣手术方式的选择提供超声心动图的形态学依据。

　　资料和方法

　　一、 研究对象

　　本院1992年1月～1997年2月行术前超声检查示二尖瓣返流的住院病例共88例， 包括47例二尖瓣重建术患者［男性26例， 女性21例， 平均年龄为(34.68±13.65)岁(7～60岁)］和41例二尖瓣置换术患者［男性23例， 女性18例， 平均年龄为(38.31±14.40)岁(13～66岁)］。 其中， 二尖瓣脱垂49例， 先天性房间隔缺损合并二尖瓣瓣叶裂缺17例， 风湿性二尖瓣关闭不全22例(10例合并主动脉瓣返流)。

　　二、 仪器和方法

　　采用HP Sonos 500和2500多功能超声心动图仪和2.5 MHz的探头。 按照我院常规检查方法并参照以往的超声分型标准^［2，3］， 除继续观察二尖瓣在二维超声和TEE显像上的对位和对合情况以及瓣环的大小及瓣下结构外， 还结合二尖瓣返流的彩色血流显像表现(藉Helmcke 等半定量标准^［4］)， 将彩色血流显像示二尖瓣中度以上返流也作为二尖瓣对合不良的标准， 分为以下三型： Ⅰ型， 二尖瓣前后叶瓣膜游离缘处对位和对合均正常(图1)；Ⅱ型， 二尖瓣对位正常， 但对合异常， 包括彩色血流显像示二尖瓣中度以上返流(图2)；Ⅲ型， 二尖瓣对位和对合均异常(图3)。 其中有30例患者术前同时行经食管超声心动图(TEE)检查。

图1　先天性房间隔缺损伴二尖瓣前叶裂缺患者左室长轴切面二尖瓣前后叶瓣膜游离缘处对位和对合均正常， 属Ⅰ型二尖瓣关闭不全的超声表现

2　风湿性二尖瓣双病变患者左室长轴切面　二尖瓣轻度增厚伴二尖瓣瓣环扩大， 二尖瓣对位正常， 但对合异常， 属Ⅱ型二尖瓣关闭不全的超声表现

图3　二尖瓣后叶脱垂伴腱索断裂患者左室长轴切面　二尖瓣对位和对合均异常，

　　属Ⅲ型二尖瓣关闭不全的超声表现

　　结果

　　47例二尖瓣成形术患者中， 根据术前二尖瓣的形态学特点进行超声显像分型示： Ⅰ型占20例， 其中二尖瓣穿孔4例， 二尖瓣瓣叶裂缺16例； Ⅱ型3例均为二尖瓣瓣环扩大者； Ⅲ型24例， 包括二尖瓣前叶脱垂7例(合并腱索断裂3例， 瓣膜、 瓣下结构损害如瓣叶累赘、 增厚、 钙化、 挛缩、 腱索冗长者2例)， 后叶脱垂11例(合并腱索断裂者2例， 瓣膜、 瓣下结构损害者3例)， 前后叶均脱垂2例均伴有腱索断裂， 风湿性瓣膜病4例(其中2例合并腱索断裂)。 24例中合并腱索断裂的共9例， 瓣膜、 瓣下结构损害的共5例。

　　二尖瓣成形术的患者术后共有34例接受超声随访， 包括Ⅰ型14例， Ⅱ型2例和Ⅲ型18例。 平均随访期为(10.18±10.32)月。 34例中11例术后出现中、 重度返流， 包括Ⅰ型2例(占Ⅰ型术后随访总数的14.29%)和Ⅲ型9例(占Ⅲ型术后随访总数的50%)， 其中1例术后6月死于心衰， 2例因合并严重心衰而于术后2年重新入院行瓣膜置换术。 Ⅲ型患者的预后远不如Ⅰ型和Ⅱ型(P＜0.05)。

　　41例行二尖瓣置换术的患者中， Ⅰ型1例为先天性心脏病二尖瓣瓣叶裂缺且同时合并有腱索的病变； Ⅱ型9例(前叶病变6例， 后叶病变3例)， 除瓣环扩大外， 均合并腱索冗长和(或)瓣下结构的损害； Ⅲ型31例(占75.6%)， 包括： 前叶脱垂19例(合并腱索断裂或(和)瓣膜、 瓣下结构严重损害的占15例)， 后叶脱垂7例均合并较广泛的腱索或(和)瓣膜、 瓣下结构的损害， 前后叶均脱垂3例(1例合并腱索断裂)， 风湿性瓣膜病合并严重瓣下结构受损的2例。 Ⅲ型中合并腱索断裂或(和)严重瓣膜、 瓣下结构受损的共25例。

　　讨论

　　我们曾在1996年根据二尖瓣的对位及对合情况并加入彩色血流显像标准对以往的分型标准做了改进^［5］。 这样更能符合二尖瓣的超声分型和手术方式选择的一致性： 二尖瓣成形术的Ⅲ型患者中有半数术后疗效欠佳， 这是因为Ⅲ型术前二尖瓣的返流原因除瓣环扩大外， 往往同时合并腱索的病变及瓣叶脱垂所致的瓣叶的对位问题， 手术较复杂， 需同时加做腱索缩短和(或)瓣叶局部切除。 本研究发现二尖瓣成形术后出现中、 重度返流的Ⅲ型患者中， 术前超声示均伴有广泛的腱索和(或)较严重瓣膜、 瓣下结构的损害， 而在行换瓣术的Ⅲ型患者中， 术前伴有广泛的腱索和(或)瓣膜、 瓣下结构的损害的比例则高达75.6%。

　　以往的多项研究表明： 在二尖瓣瓣膜及其附件病变条件许可的情况下， 二尖瓣重建术是目前治疗二尖瓣关闭不全的首选方法^［6，7］。 故术前充分了解瓣膜的病理形态和功能 ， 对二尖瓣返流作出准确的定量分析对病例、 手术方法的选择和患者的预后有重要意义。 引起二尖瓣返流的原因可分为： ①瓣叶的病变包括瓣叶对合和对位异常； ②瓣环的扩大、 钙化； ③瓣下结构的损害。 采用超声心动图在术前行二尖瓣形态和功能的评价、 帮助手术方法的选择以及术中、 术后评价疗效是近年来超声诊断的新进展， 尤其在对瓣叶的对位和对合异常的识别上更具特长。

　　我们的研究表明， 二尖瓣关闭不全的超声分型与患者的手术方式选择及预后有重要关系： Ⅲ型患者由于瓣下结构损害严重， 施行换瓣术的机会明显高于其它两型， 即使勉强进行二尖瓣修复术， 术后有半数患者预后不佳。 我们的研究结果为二尖瓣关闭不全患者术前手术方式的选择提供了新方法： Ⅰ型患者， 二尖瓣返流的主要原因为二尖瓣的穿孔或瓣叶裂缺， 这部分患者如瓣叶活动无异常、 无严重瓣膜及瓣下结构损害行二尖瓣成形术疗效较满意。 Ⅱ型患者二尖瓣返流的主要原因是二尖瓣环的扩大， 对瓣膜形态正常的患者而言， 二尖瓣成形术可获较好疗效， 反之如伴有腱索的广泛病变和(或)瓣叶的严重受损包括瓣叶挛缩、 增厚、 钙化则宜予换瓣治疗。 Ⅲ型术前二尖瓣的返流原因除瓣环扩大外， 往往同时合并腱索的病变及瓣叶的挛缩、 脱垂所致的瓣叶的对位问题， 本组高达75.6%， 建议采用换瓣术较安全。

　　作者单位：200032　上海医科大学中山医院暨上海市心血管病研究所

　　参考文献

　　1　Carpentier A, Deloche, Dauptain J, et al. A new reconstructive operation for correction of mitral and tricuspid insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg, 1971, 61：1-10.

　　2　沈学东， 王敏生， 施月芳， 等. 超声心动图在二尖瓣成形术中的应用. 上海医科大学学报， 1994， 21：195-198.

　　3　Herwerden LA Van. Echocardiographic analysis of regurgitant mitral valves: intraoperative functional anatomy and its relation to valve reconstruction. Epicardial Echocardiography, 1990, 33：12-20.

　　4　Helmcke F, Nanda NC, Hsuing MC, et al. Color Doppler assessment of mitral regurgitation with orthogonal planes. Circulation, 1987, 75：175-182.

　　5　林贻梅， 沈学东， 林佑善， 等. 二尖瓣关闭不全的超声分型改进和二尖瓣重建术前决策和术后疗效预测的关系. 中国超声医学杂志， 1997， 13(8)∶20-23.

　　6　Pitarys CJ Ⅱ, Forman MB, Panayiotou H, et al. Long-term effects of excision of the mitral apparatus on global and regional ventricular function in humans. J Am Coll Caidiol, 1990, 15∶557-585.

　　7　Galloway AC, Colvin SB, Baumann FG, et al, Current concepts of mitral valve reconstruction for mitral insufficiency. Circulation, 1988, 78∶1087-1095.