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鼻中隔粘膜下切除术切口的临床评价
第三军医大学学报1999年第21卷第11期
镡旭民 蔡家庆 邓安春
提 要 目的：对鼻中隔粘膜下切除术5种切口的利弊及适应症进行临床评价。方法：将217例接受鼻中隔粘膜下切除术的患者，按切口的不同分5组。评价各组患者鼻中隔病变、伤口出血、肿胀、痛疼及愈合情况，以评价其利弊及适应证。结果及结论：斜L切口创伤小，反应轻，愈合快，适合国人大多数鼻中隔偏曲的情况。
关键词：鼻中隔偏曲 鼻中隔粘膜下切除术
鼻中隔粘膜下切除术是为矫正鼻中隔偏曲而经常进行的手术。通过狭小的鼻孔进行操作，恰当的切口是取得良好暴露和顺利手术的关键。有关不同切口的利弊、适应症及选择问题，尚未见有文献讨论。本文通过笔者14年来亲自操作的217例鼻中隔粘膜下切除术，试对以上问题进行评价，以供同道参考。
1 资料与方法
1.1 病人分组
1984年1月至1998年10月，笔者完成的217例鼻中隔粘膜下切除术，男165例，女52例，平均年龄34岁(13～56岁)，按采用的切口不同分5组。A组，Killian氏切口；B组，Hajek氏切口；C组，后L切口；D组，外L切口；E组，斜L切口，见表1。
表1 各组患者一般情况及鼻中隔病变类型
tab 1 General condition and type of nasal septum deviation of patients
| Group |
n |
Sex |
Mean age(y) |
Type of the nasal septum deviation |
| Male |
female |
Anterior deformity |
Spine/ridge |
Blunt deviation |
| Group A |
32 |
25 |
7 |
33(18～46) |
13 |
7(22%) |
25(78%) |
| Group B |
13 |
12 |
1 |
26(13～31) |
|
| Group C |
28 |
20 |
8 |
35(17～51) |
|
24(86%) |
4(14%) |
| Group D |
26 |
19 |
9 |
37(16～49) |
21(81%) |
5(19%) |
| Group E |
118 |
89 |
29 |
34(13～56) |
97(82%) |
21(18%) |
鼻中隔前部矩状软骨脱位或重度扭曲，称前软骨部重偏型。以鼻中隔尖锐的棘、嵴突为主者，称棘/嵴突型。以鼻中隔钝性偏曲和/或钝性小棘、嵴突者，称钝偏曲型。
1.2 切口及手术方法
A组：Killian氏切口，是于鼻腔粘膜与鼻前庭皮肤交界处，由上而下至鼻底，呈微弧型切开粘骨膜达软骨［1］。B组：Hajek氏切口，即在鼻中隔矩状软骨的最前端，沿软骨缘由上而下呈大弧型切开鼻中隔粘骨膜至鼻底处［1］。C组：后L切口，是将Killian氏切口下端沿鼻中隔与鼻底交界处向后延伸，一般达鼻中隔偏曲的嵴突前部［2］。D组：外L切口，是将Killian氏切口下端沿鼻底的鼻阈处向外方延长切开，近鼻腔外侧壁处。E组：斜L切口，是将Killian氏切口下端沿鼻底向外后方向(45°角)延长切开0.5 cm左右。然后按常规的方法分离切除偏曲的鼻中隔［1，2］。
1.3 切口观察指标
1.3.1 术中出血 术中以干棉球压迫可顺利止血手术者，记1分。以副肾素棉球压迫方可止血者，记2分。以吸引器不断吸引才能进行手术操作者，记3分。
1.3.2 局部肿胀 术后24 h取出鼻腔填塞的油纱条后，观察鼻唇部有无肿胀。以有或无记之。
1.3.3 局部痛疼 取完鼻腔填塞的油纱条后，次日换药时，用鼻镜撑开鼻孔，患者诉重疼，有明显的躲避反应及痛苦表情，记2分。诉轻疼，仅有皱眉等痛苦表情，记1分。无痛疼诉说及不适表情，记0分。
1.3.4 切口愈合 切口对合良好，其间无哆裂、血痂及出血，无红肿，视为临床愈合，记录其经过天数。
1.4 统计学处理
A组Killian氏切口是临床最常用的切口，切口最短，故A组为对照，其余各组与之比较，数据以X±s表示，采用t检验。
2 结果
各组患者的一般情况及鼻中隔病变的类型见表1。A组鼻中隔病变以钝性偏曲为主。B组均为前软骨部重偏型。C、D、E组皆以棘、嵴突型病变为主。
各切口组中，术后观察指标结果见表2。与A组相比，B、C、D组反应均较重，差别具有统计学显著性意义。E组反应与A组基本相同。
表2 各组观察指标结果比较
tab 2 Comparison of the parameter observed in each group
| Group |
n |
Swelling in nose-lip |
Bleeding in operation |
Pain after operation |
Healing time for insision(d) |
| Group A |
32 |
1 |
1.2±0.4 |
0.6±0.75 |
5.5±0.72 |
| Group B |
13 |
2 |
1.77±0.6** |
0.92±0.64 |
6.77±0.73** |
| Group C |
28 |
1 |
1.64±0.62** |
1.0±0.61** |
5.96±0.79* |
| Group D |
26 |
18 |
2.46±0.7** |
1.5±0.64** |
8.2±1.2** |
| Group E |
118 |
3 |
1.33±0.54 |
0.78±0.56 |
5.73±0.7 |
*:P＜0.05,**:P＜0.01 vs group A control
3 讨论
选择鼻中隔手术的切口，应根据鼻中隔偏曲的特点、部位及患者鼻孔大小情况来综合考虑。无论何种切口，均应以充分暴露术野及最小创伤为原则。本文所描述的5种切口，若针对不同的患者选择得当，均能满足鼻中隔粘膜下切除术暴露的需要。然而Hajek氏切口主要适用于鼻中隔前部矩状软骨脱位及严重扭曲，影响鼻瓣区功能者。本B组病例皆为该类型偏曲的患者。Hajek氏切口有利于暴露和切除鼻中隔前端畸型。对其他类型的偏曲不应选择之。特别对鼻中隔后部的病变，因切口过于靠前，置术野过深，不利于暴露和操作。
Killian氏切口是局限于鼻中隔的最小切口。在国外应用广泛。但国人的鼻孔多不如西方人鼻孔宽大，因此手术中对棘、嵴突型偏曲，采用该种切口常感到张力过大，暴露不满意，增加手术难度或撕裂切口。故该切口应选择鼻孔较宽大，或没有尖锐棘、嵴突，病变不复杂，呈钝性偏曲的患者。在本A组中也均以鼻中隔钝性偏曲者居多。特别对国人女性患者，由于鼻孔相对更小，加之粘膜纤薄，若鼻中隔病变复杂，更不宜采用之。
鉴于Killian氏切口在国人鼻中隔手术中应用的局限性，特别对复杂的或尖锐的棘、嵴突型偏曲者，常需将切口下端向后延长至棘或嵴突的前下部，做后L切口，以减少分离鼻中隔粘骨膜的张力。然而由于鼻中隔下部两侧鼻腔纤维交错返折，分离费力，常容易造成该处切口的撕裂、出血，增加手术创伤，及延长术后愈合过程。
基于后L切口的不足，笔者对棘、嵴突型病例曾试做外L切口。该切口长度大、张力小、暴露好，易于手术操作。但鼻前庭底部鼻阈处切口往往较深，需达梨状孔缘以剥离鼻底部粘膜。术中出血多，术后反应重，愈合时间也长，故不宜采用之。但对修复鼻中隔穿孔，由于该切口产生的粘膜瓣较大，却具有一定的优点。
为了克服上述几种切口的不足和局限性，笔者设计了斜L切口。E组观察结果表明，该种切口术中出血少，术后反应小，切口愈合快，术中暴露也好。能满足国人大多数鼻中隔手术的需要，利于棘、嵴突型偏曲的切除，值得选用。
关于选择在哪侧鼻腔做切口的问题。笔者以为，应根据术者习惯或左、右利来确定。术者是右利，采用左侧切口是方便的。鼻中隔切口上端应尽量向上，靠近鼻顶，以利于切除上方偏曲的软骨，重建鼻瓣区正常角度10°～20°。小于此夹角会增大阻力，产生鼻通气困难［3，4］。对于鼻中隔切口，术后均无需缝合。这有利于渗液积血的引流，防止血肿及感染。
作者简介：镡旭民，男，49岁，副主任医师，硕士
作者单位：镡旭民 邓安春：第三军医大学附属新桥医院耳鼻咽喉科，重庆400037； 蔡家庆：四川省合江县人民医院政工科，合江646200
参考文献
［1］ Ballenger J A.Diseases of the nose throat and ear［M］.12th Edit，Philadelphia.Lea & febiger,1997.82-90.
［2］ 王世勋，王燕楢.耳鼻咽喉科手术学［M］.第2版.天津：天津科学技术出版社，1999.290-292.
［3］ Urqnhart A C,Bersalona F.Septoplasty: Correcting the nasal valve［J］.Laryngoscope,1997,107(4)：537-539.
［4］ Elwany S,Thabet H.Obstruction of the nasal valve［J］.J Laryngol otol,1996,110(3):221-224.
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