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犬胸腔枪弹伤模型的建立及早期救治
第四军医大学学报2000年第21卷第5期
蔡建辉 刘维永 郭建军 张金洲 李宏
摘 要： 目的 建立犬胸腔枪弹伤致伤模型，探讨早期致死原因和早期救治效果.方法 杂种犬 13条，小口径步枪制式子弹致伤，随机分成胸腔贯通伤（模型）组(n=7)和伤后早期救治组(n=6).测致伤参数，观察呼吸和循环的动态变化及病理学改变.结果 [ hTSS〗两组致伤参数无差异 . 模型组死亡6例（86%），其中4例死于胸腔大出血，2例死于呼吸衰竭.救治组死亡5例（8 3%），胸腔大出血为主者3例，另2例分别死于呼吸衰竭和股动脉测压处出血.死亡犬伤后平 均存活时间：模型组52 min，明显短于救治组260 min.结论 ①按本组致 伤参数可建立犬胸腔枪弹伤致伤模型.其创道恒定，病理解剖有肺损伤和血气胸，重复性好，且与人类胸腔枪弹伤死亡率近似；②早期死亡主要与胸腔大出血、急性呼吸衰竭有关.胸腔大出血主要来自肋 间动脉；③早期救治可明显延长存活时间.改进救治措施，杜绝救治失误，有望进一步提高 长期存活率.
关键词：胸部贯通伤；枪弹伤；实验模型
0 引言
胸腔枪弹伤的早期死亡率在80%以上，而住院死亡率已降至10%以下［1,2］.因此， 加强现场和运送途中救治是提高胸腔枪弹伤存活率的关键.迄今，未见胸腔枪弹伤实验模型及相关研 究报道［2-4］.我们建立犬胸腔枪弹伤致伤模型，探讨早期致死原因和早期救治效果.
1 材料和方法
1.1 动物及分组 杂种犬13条，雌雄不拘，体质量（17.1±4.4） kg，随机 分为胸腔贯通（模型）组（n=7)和伤后早期救治组（n=6).
1.2 致伤模型的建立及各组处理 846合剂（0.1～0.15 mL ·kg-1） im麻醉. 股动、静脉插管.将犬垂直悬吊在动物固定架上，致伤点选在右胸中下部（平剑突平面肋间，锁骨中线外0.5 cm）用记号笔定点，由射击教练用德国产小口径步枪（弹径5.56 mm，弹头重2.57 g，射击 距离25 m）射击致伤.致伤后将犬放平并给予相应处理. ①模型组：伤后立即给予封闭胸壁出入 口、右胸第2肋间锁骨中线指袢排气和快速输入平衡盐，尽量维持静脉压；②救治组：除上述措施外，增加胸腔闭式引流、自体血回输、气管插管辅助呼吸、正性肌力和止血药物应用及开胸探查止血等措施. 用XJ-1型网靶测速仪测子弹致伤时参数.伤前10 min至伤后12 h 或死亡前，连续观察呼吸、心律、心率、腹主动脉压和中心静脉压的动态变化，间断进行动、静脉血气分析. 长期存活2犬分别于伤后1，3 d，1，2，4 wk拍胸部正侧位X线片.于伤后0.5 a和1 a分别活杀，行常规病理观察.早期死亡犬立即解剖，观察大体病理变化；留双肺、心、脑、肝、肾和脾组织块，100 mL·L-1福尔马林固定，常规HE染色，光镜下观察.
统计学处理：数据以X±s表示，组间比较采用团体t检验；计数资料采用χ2检验.
2 结果
致伤参数，两组间无差异（Tab1）. 死亡犬伤后平均存活时间，模型组52 min,明显短于救 治组260 min（Tab 2）. 模型组7例中6例(86%)伤后早期死亡，4例死于胸腔大出血，2例死于呼 吸衰竭；救治组6例中5例(83%)伤后早期死亡，胸腔大出血为主者3例，另2例分别死于呼吸衰竭和股动脉测压处出血. 两组死亡率无明显差异.
表1 两组犬胸部枪弹伤的致伤参数
tab 1 Wounded parameters in two groups of canine thoracic gunshot wound
| Group |
Inlet
velocity
/(m·s-1) |
Outlet
velocity
/(m·s-1) |
Impact
energy/J |
Energy
transfer/J |
Energy
transfer
rate/% |
| Model |
353±31 |
246±61 |
160 |
82 |
51 |
| Rescue |
351±30 |
243±62 |
158 |
83 |
52 |
致伤后胸腔大出血犬动、静脉压迅速进行性下降，大量输液几乎无效或极短暂阻止血压下降. 心率由伤后短暂增加至迅速减慢而停止.因呼吸衰竭死亡犬主要表现为呼吸由伤后短暂抑制转而加深加快，可达90 min-1，然后很快减慢为叹息样呼吸至呼吸停止.血气 提示严重低血氧和高碳酸血症进行性加重.两条长期存活犬，伤后72 h仍有呼吸性和代谢性 酸中毒，1 wk后呼吸、循环基本恢复正常.胸片示少一中量血气胸、皮下气肿，伤后24 h右肺大片阴影，左肺也有小斑片状阴影，伤后72 h病变已有吸收.伤1 mo除右肺野约2.0 cm× 1.6 cm实变影及肋骨骨折处骨痂形成外，其余病变均基本吸收. 表2 两组犬胸部枪弹伤的伤后存活时间
tab 2 Survival time after wounded in two groups of canine thoracic gunshot wou nd
| Group |
Survival time/min |
Long-term
survival |
| ＜15 |
16
～30 |
31
～60 |
61
～120 |
121
～240 |
241
～480 |
| Model |
3 |
1 |
1 |
0 |
1 |
0 |
1 |
| Rescue |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
3 |
1 |
两组病理改变无明显差异，均为右肺贯通伤合并血气胸.肋骨骨折数0～3根，肋间动脉断裂 0～3根.肺为中下叶或下叶外带贯通伤，入口0.6 cm×0.6 cm，出口1.2 cm×0.8 cm. 胸壁 及肺 弹道周围有坏死、挫伤和出血区，有3条犬见肺内有碎骨片.伤后4 h伤肺已出现明显的肝样变，对侧肺可见程度较轻的水肿、片状不张和出血区.光镜下可见肺泡中隔破坏、出血、坏死、水肿、炎性渗出改变. 其他脏器未见明显病理改变.
3 讨论
3.1 犬胸腔枪弹伤致伤模型建立 本实验设计参考了瑞典模型，注意了枪弹速度与杀伤力之 间的量效关系［1,4］.预备实验中，发现用步枪7.62 mm弹［入口速度(762.5±31.6 ) m·s-1］造成的胸部损伤使犬无法存活.本组致伤参数所致犬胸腔枪弹伤，创道恒定，重复性好.所造成 的呼吸循环功能和病理生理变化均符合临床所见.病理解剖有肺损伤和血气胸. 现场或早期死亡率均接近人类胸腔枪弹伤.因此，该模型可用于早期救治实验研究.
3.2 早期死亡原因和早期救治效果 ①致死性胸腔大出血：既往认为火器伤造成胸腔致死性大出血，多由于心脏大血管或肺门血管损伤［2,4］.本实验伤道避开了心脏大血管 及肺门.犬死亡后尸检发现大出血主要来自断裂的肋间动脉，特别是肋骨后段骨折造成的1条或多条肋间血管断裂，动脉断端出血可成线状涌出.经阻断发出断裂肋间动脉上下端的降主动脉，加压打水证实，在13.3 kPa压力下单一肋间动脉破口处流量可达95～140 mL·min-1. 肺脏伤道周围也有出血，但量不多，有的已被血凝块堵塞.肋间动脉损伤在既往尸检中未予以足够重视，本组尸检证实肋间动脉特别是后肋间动脉损伤是导致犬伤后早期死亡的一个不可忽视的重要原因.救治组虽然及时作了胸腔闭式引流和迅速补充了血容量，有的血压得到回升和稳定，但随后很快下降，提示胸腔大出血不是引起死亡的唯一因素.②急性呼吸衰竭：伤后随动物存活时间延长，肺损伤病理改变进行性加重，至伤后4 h已出现伤侧肺肝样变，甚至对侧肺 也有损伤表现.血气分析示低氧和高碳酸血症进行性加重，救治组给予纯氧辅助呼吸也难以纠正.胸部创伤中一个普遍存在的严重问题是急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ARDS），临床及胸部撞击伤观察一般在伤后12 h或24 h出现［2］.本组实验动物伤后呼吸衰 竭发生得早而且严重，是早期致死的另一个重要原因.一般认为肺组织含气量大，阻力小，子弹穿过肺脏不会引起瞬间空腔［3,5］.本组对气道压力监测致伤瞬间也未明显升高，所以不能用瞬间空腔效应来解释如此严重肺损伤，但是我们观察到致伤瞬间血管系统压力是急剧增高的，这种瞬间峰压有可能对脆弱的肺毛细血管和肺组织带来严重损伤，我们正在对这个问题进一步研究. ③影响死亡原因及提高救治的措施：救治组1例股动脉插管造成皮下大出血，发现过迟，于伤后280 min死于失血性休克. 2例胸腔大出血有开胸指征未开胸救治，1例开胸指征不 当加速呼吸衰竭死亡，这些均是可以避免的.另外麻醉药（846合剂）对呼吸抑制等也减弱了犬的应激和耐受能力.尽管如此，本研究表明早期救治仍明显延长实验犬存活时间，并获得以下启示：胸腔枪弹伤及早安置胸腔闭式引流，既可防治张力性气胸，又可观察胸腔出血情况；自体血回输是抢救急性失血性休克重要手段，目前袋式胸腔闭式引流和自体血回输装置尚有待改进；积极控制肋间动脉出血，加强循环和呼吸功能支持是对严重胸腔枪弹伤早期救治的重要措施.
致 谢 西安业余军体学院石学文教练负责射击，特此致谢.
基金项目：全军“九五”指令性课题资助项目(96L046)
作者简介：蔡建辉（1964-）， 男（汉族），江苏省金坛市人. 博士.
tel.(029)3375311 Email.jianhui@hrd.xaonline.com蔡建辉（第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西西安 710033)
刘维永（第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安710033)
郭建军（第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安710033)
张金洲（第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安710033)
李宏（第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安710033）
参考文献：
［1］ 李超林.军事医学荟萃第31届国际军事医学大会论文选编［M］ . 北京:军事医学科学出版社,1996:40-46,70-78.
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［4］ Van WayIII CW. Advanced techniques in thoracic trauma ［J］. Surg north Am, 1989; 69(1):143-149.
［5］ Cooper GJ, Stainer MC, Pearce BP et al. The biophysics of impact injury to the thoraxand abdomen ［J］. J Royal Army Med Gorps,1989;1335(2):116-119.
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