喉气管瘢痕性狭窄不同的手术方法

　　第四军医大学学报1999年第20卷第2期

　　阮炎艳　陈文弦　李贵泽　马培堂　刘文中

　　关键词：喉狭窄 气管狭窄 喉重建 气管重建 手术

　　0　引言

　　喉气管瘢痕性狭窄的研究已经历了一段艰难的历程，然而此疾患仍是临床常见棘手问题.治疗方法繁多１１，至今尚无适合于各类喉狭窄治疗满意的方法.手术方法的选择应根据病变的不同综合考虑.我科自1976年以来用各种方法治疗喉气管狭窄268例，现报告如下.

　　1　临床资料

　　本组患者268例(男159，女109)例，最小年龄1.5岁，最大年龄70岁.发病原因：①外伤149例（包括挤压伤，刎颈，枪弹伤，化学烧伤，电灼伤，绞勒伤）；②气管切开后31例；③气管插管24例；④先天性4例；⑤喉气管肿瘤术后49例；⑥原因不明11例.喉气管瘢痕性狭窄的部位：①喉部118例；②喉+颈段气管69例；③颈段气管54例；④咽喉部7例；⑤颈+胸段气管12例；⑥胸段气管8例.

　　2　手术方法和效果

　　2.1　支撑镜下瘢痕咬除或激光烧灼　用于轻度声门狭窄（包括双侧声带麻痹），先将部分瘢痕咬除再用激光烧灼，将声门裂扩大4 mm以上即可.此组11例，恢复正常呼吸功能8例.

　　2.2　粘膜下瘢痕去除或栅栏状瘢痕松解　用于喉气管支架基本完好或轻度缺损，气道主要被瘢痕组织充填者.要保证粘膜完整，切除粘膜下瘢痕组织或将瘢痕呈栅栏状切开以扩大气道.此组151例，恢复正常呼吸功能145例.

　　2.3　环状软骨前后裂开　此法用于声门下狭窄，披裂间粘连者.裂开环状软骨板和披裂间，置入肋软骨，再用肋软骨加宽前壁，软骨膜同粘膜缝合.此组14例，恢复正常呼吸功能13例.

　　2.4　鼻中隔软骨移植　用于喉气管狭窄范围较小和支架部分缺损者.用单侧带粘骨膜鼻中隔瓣加宽狭窄部的前壁.此组共4例，恢复正常呼吸功能3例.

　　2.5　肋软骨移植　用于喉气管狭窄范围较长和支架缺损较重而且瘢痕主要在气管后壁与食道前壁融合不易去除者.取单侧带软骨膜的肋软骨加宽狭窄部的前壁，软骨膜与粘膜对位缝合.此组23例，恢复正常呼吸功能20例.

　　2.6　沟槽法Ⅱ期成形　用于喉气管支架严重缺损瘢痕闭锁者.Ⅰ期先将腔内瘢痕自中间切开向两侧分离后立起造成侧壁，在其外侧埋入肋软骨或人工骨，放入硅胶T型管支撑，经过3 mo沟槽形成后，Ⅱ期手术将颈侧已成活的肌骨瓣揭起翻转修复前壁.此组5例，恢复正常呼吸功能4例.

　　2.7　内诊镜扩张法　用于胸段气管狭窄者.用气管镜从细到粗扩张狭窄部位后，放入硅胶T型管支撑.此组8例，全部恢复正常呼吸功能.

　　2.8　颈部带蒂复合组织瓣重建法　用于较重喉气管狭窄和支架缺损较重者.①带肌蒂舌骨瓣：将带肌蒂舌骨体加宽狭窄区前壁或加宽前联合.本组9例，全部成功.②胸锁乳突肌锁骨瓣：加宽狭窄区前壁，此组3例，2例成功.③双蒂胸骨舌骨肌瓣：双侧留肌蒂，肌肉连一岛状皮瓣，中间分离，呈180°翻转加宽前壁，皮肤为衬里与粘膜对位缝合.其中10例自皮下插入羟基磷灰石气管环，10例插入肋软骨.本组26例，23例恢复正常呼吸功能，3例失访.

　　2.9　单侧披裂、粘膜下声带切除或外展　用于双侧声带麻痹，披裂固定或粘连者.本组14例，全部恢复正常呼吸功能.

　　268例，术中251例均放入支撑器，置入硅胶T型管者239例，其余的放入碘仿纱条指套.戴T型管时间1 mo～18 mo，手术成功249例（92%），16例未愈，3例失访.

　　200例经1 a～18 a年随访，4例术后2 a～3 a又发生喉气管狭窄而再次手术.196（98%）例疗效巩固.

　　3　讨论

　　治疗重症喉气管瘢痕性狭窄，重建支架是手术成功的关键.多年来国内外学者采用多种方法进行喉气管重建，成功地应用了自体游离组织修复喉气管支架，如肋软骨，鼻中隔软骨和耳廓软骨瓣等.游离组织在最初的应用中失败率较高.后来学者们又提出用带蒂复合组织瓣修复喉气管支架，如带蒂舌骨瓣，带蒂甲状软骨瓣，胸锁乳突肌骨膜瓣，双蒂胸骨舌骨肌瓣等^［1］，带蒂组织有良好的血运，就近取材，不用第二术野，弥补了游离组织的不足，但效果各学者报告不一，主要取决于患者喉气管内病变的程度^［2］.

　　我们应用修复材料体会到游离组织如肋软骨取材繁琐，除增加第二术野外易引起气胸，对于女性患者可因瘢痕致胸部不对称.术后管腔内易长肉芽，本组8例拔管后发现肉芽生长致气道部分堵塞，又行肉芽咬除后痊愈，但有取材较大之优点，可用于腔内狭窄范围大的病例.我们利用肋软骨插入胸骨舌骨肌皮瓣修复支架的方法，用皮肤作为衬里克服了游离肋软骨面直接暴露在管腔内易长肉芽之不足，因动物实验已证实管腔内皮肤14 mo后全部为纤毛上皮细胞取代，无瘢痕形成，无狭窄，不易长肉芽，似气管内粘膜^［3］.带粘骨膜的鼻中隔软骨瓣，取材方便，既有支撑骨架又有与呼吸道相似的粘膜，缩短了放支撑器的时间或不戴支撑器.本组1例未放支撑器，成功拔管.其它的病例也缩短了戴T型管的时间.游离移植物要在伤口不感染的情况下才易成活，否则使移植物坏死而排出.本组失败的病例均因伤口感染后组织坏死排出.因而术后防止伤口感染的主要措施是要使植入物离气管瘘口有一定距离，气管瘘口尽量向下移，缝合时要用肌瓣使移植物与瘘口分离开来，防止分泌物直接污染移植物.

　　用带蒂组织瓣修复喉气管支架效果较好，因血运充分，抗感染力强，易成活.本组病例中有2例小儿患者（年龄分别为2岁、2.5岁），因气管切开术后气管狭窄，并曾行数次手术治疗均失败.我们利用双蒂胸骨舌肌瓣给予加宽气管前壁，放入碘仿指套支撑，术后2 wk后拔管手术成功.此方法中带蒂舌骨瓣优点较多，治疗喉及声门下狭窄的报告较多，取材方便，舌骨坚硬，形态呈弧形，移植后利于保持足够的喉内腔隙，但舌骨表面粗糙，缺乏上皮组织易长肉芽.舌骨不仅可修复环状软骨弓前方缺损，对声门下狭窄的病例舌骨可楔形插入甲状软骨中使声门前后径增长.本组9例，手术全部成功.

　　自体组织修复喉气管支架效果肯定.但在多次手术失败的病例中再次取材，组织有限.所以应用人工材料作为喉气管支架重建是很吸引人的更替.目前国内外报道甚少.Hirano^［4］于1989年报道了用羟基磷灰石（HA）人工气管环治疗喉气管狭窄12例，其中9例成功，手术分两期完成.我们在动物实验的基础上应用HA人工气管环治疗10例患者中9例成功，手术为一期完成，证明HA是生物相容性极好的材料，可作为人工气管环用于临床^［5］.

　　关于扩张器的应用，我们认为使用扩张器是必要的，尤其是对于狭窄范围广，支架缺损的病例，使用扩张器更为重要，因它不但起到扩张作用而且防止移植物塌入气管内.放扩张器的时间长短，要根据具体病变程度而定.对于给予支架重建的病例可缩短放支撑器时间.本组对于单行粘膜下切除瘢痕病例戴T型管时间较长为0.5 a～2 a.对于用移植物加宽前壁病例戴T型管时间明显缩短为1 mo～6 mo.

　　喉气管狭窄修复的目的是获得一个正常的呼吸通道并有较好的发音功能.修复的原则，为重建气道可选用自体硬组织如骨、软骨及骨膜瓣进行修复，移植的组织瓣易于成活，且不引起并发症.由于外伤或肿瘤的部位程度不同，不能用一个固定模式进行治疗.要获得满意的效果，须认真分析病情，制订合理的治疗方案.

　　作者简介：阮炎艳，女，43岁，副教授

　　作者单位：阮炎艳　陈文弦　李贵泽　马培堂　刘文中　第四军医大学唐都医院耳鼻咽喉科　陕西　西安　710038

　　参考文献

　　1.Friedman M，Toriumi D. Experience with the sternocleidomastoid myoperiosteal flap for reconstruction of subglottic and tracheal defects:Modification of technique and report of longterm results. Laryngoscope，1988;98（9）:1003-1011

　　2.Fry TL,Fischer ND,Pillsbury HC.Tracheal reconstruction with pedicled thyroid cartilage.Laryngoscope,1985;95(1)：60-62

　　3.陈文弦，任俊卿，李官禄 et al.胸舌骨肌皮瓣喉气管重建术： 动物实验与临床应用.中华耳鼻咽喉科杂志，1993；28（6）：367-369

　　4.Hirano M,Yoshida T,Sakaguchi S et al. Hydroxylapatite for laryngotracheal framewoke reconstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol,1989;98:(9)713-717

　　5.阮炎艳，陈文弦.羟基磷灰石人工气管环喉气管重建术.中华耳鼻咽喉杂志，1994；29(2)：112-114