手术中放射治疗在妇科恶性肿瘤治疗中的应用

　　中华妇产科杂志

　　CHINESE JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

　　1999年第34卷第8期Vol.34No.8　1999

祝晓莲　 崔恒　魏丽惠

　　关键词：妇科恶性肿瘤 术中放疗(IORT)

　　目前，对妇科恶性肿瘤的治疗，仍主要为手术、化学治疗和放射治疗(放疗)。在子宫恶性肿瘤的治疗中，放疗尤其重要。放疗分为术前、术后及术中放疗，其中前两种临床已广泛应用，但术中放疗(intraoperative radiation therapy, IORT)应用较少，目前仍处于探索之中。从已报道的文献看，IORT对妇科恶性肿瘤，尤其对某些晚期癌和局部复发癌，也不失为一种可选择的治疗手段。本文将术中放疗在近年来的发展，作简要综述。

　　IORT是指手术中切除或消减恶性肿瘤组织后，于术中给予瘤床或残留病变一次大剂量照射。IORT定位精确，并可将放射野内的正常组织移出放射野外或加铅挡。放疗野内的正常组织可通过选择不同能量的电子线，控制放疗深度来加以保护，也可给予肿瘤区一次较高的放疗剂量^［1］。

　　应用IORT已有近90年的历史，应用于妇科恶性肿瘤的治疗也已有60余年^［2］。由于放疗设备的不完善，IORT的早期应用，效果欠佳。60年代后，由于超高压放疗设备的发展，高能加速器产生的各种能量电子束，使身体任何部位的肿瘤均可获得足够的剂量，又可使肿瘤周围的正常组织得到较好的保护，促使IORT在全世界开展起来^［3］。

　　一、IORT技术和应用方法

　　IORT是涉及多学科的综合治疗。放疗设备中，绝大多数为高能加速器，一般需具有多种能量的电子束，如6、9、12、15、18、21MeV(兆电子伏特），其80％的剂量深度相应地约为2、3、4、5、6和7cm，因而其既适于照射肿瘤切除后瘤床，也适于照射未切除的病灶。IORT必须使用特殊设计的限光筒，用它直接插入手术切口内，接触瘤区，防止射线漏出及正常组织滑入。限光筒可根据肿瘤的大小和部位制成大小不同及圆形、矩形、椭圆形、多边形等不同形状^［4］。近年来，有人探索用高剂量后装设备开展IORT，认为此种方法更经济、简便，适用范围也更广泛。由于该方法应用时间短，长期的效果和副作用需进一步观察^［5］。

　　二、IORT在其他肿瘤治疗中的应用

　　IORT最先用于消化道肿瘤的治疗，已积累了较多的经验。在胃癌治疗方面，IORT可使II、III期病人生存率提高，IV期病人疗效尚有争议^［6］。对于复发性直肠癌和晚期直肠癌,应用体外放疗、化疗、手术和IORT，可使局部控制率和生存率得以提高^［7，8］。在胰腺癌治疗中，IORT对缓解腹背疼痛有明显效果，提高了局部控制率^［6，9］。IORT还广泛应用于软组织肉瘤、骨肉瘤、脑瘤等肿瘤的治疗。IORT的手术死亡率和并发症与常规手术相似^［1,10］。

　　三、IORT在妇科恶性肿瘤的应用

　　目前，在妇科临床中，在宫颈癌治疗失败的病人中，60％左右为局部复发。为了控制局部或区域复发癌，所需外照射剂量常常超出正常组织的耐受量。另外，宫颈癌和子宫内膜癌病人常出现腹主动脉旁淋巴结转移，若将这些病人的外照射野向上扩展至横膈，会使严重并发症，特别是胃肠道并发症增多。马德美等曾总结多家的临床研究，体外照射腹主动脉旁区，总剂量为45～60Gy/5～6周，严重并发症发生率在4％～57％之间，平均为21％，但并未提高生存率^［11］。IORT的优势，正在于提高肿瘤的局部照射剂量，同时又可避免对邻近器官的严重损伤。

　　1.IORT用于妇科恶性肿瘤的适应证：(1)局部复发率高而远处转移相对较少的肿瘤，如晚期和手术后复发的宫颈癌和子宫内膜癌。(2)病变局限，无远处转移和腹膜种植。(3)病人可耐受剖腹探查手术。(4)单纯手术不能控制病变，单纯放疗剂量超过正常组织耐受量，加用IORT有希望获得治愈者。对既往行放疗后复发者，应用IORT需慎重^［12］。

　　2.IORT的应用方法：术前应对病人进行临床分期，完善各种所需检查。手术切口要比单纯剖腹探查术大，以便更好地暴露放疗区域，放置限光筒。先行肿瘤切除手术，尽量切除肿瘤组织，然后根据术中所见肿瘤范围确定所用限光筒。一般腹主动脉区放射野所用限光筒口径为10 cm×4 cm，8 cm×4 cm，盆腔放射野所用限光筒口径为6 cm×10 cm，6 cm×15 cm^［13］或放置直径为5～15 cm的圆形限光筒^［12］。放疗时把限光筒直接对准病灶，用棉垫把小肠、直肠和膀胱推开，必要时可用消毒铅皮保护正常?组织。

　　3.放疗剂量:为确定IORT的合适剂量，国外进行了大量动物实验，探索不同剂量对动静脉、肠管、输尿管、神经组织等造成的损伤及照射组织的病理改变。并据此推荐在临床放疗中，放射野包括下列器官时所用剂量，腹膜后大血管≤25Gy；部分小肠≤20Gy；肝外胆管≤20Gy；单侧肾脏≤15Gy；输尿管≤30Gy；周围神经≤15Gy。合并应用体外照射时此剂量不变^［1］。在临床应用中，Goldson等^［13］推荐，用9～12 MeV-E电子线，对腹主动脉旁区淋巴结阳性病人，镜下转移（手术已切除）给予2000cGy，大体转移（只取活检）给予2500cGy；盆腔淋巴结区：镜下转移给予1500cGy，大体转移给予2500cGy；宫旁区给予2500cGy。其他有关报道所用剂量与此相似，为1250～2500cGy，电子线能量一般选为6～15MeV^{［12，14，15］}。

　　4.合并应用体外照射：根据放射生物学理论，单次照射可能会使那些处于缺氧状态和对放射不敏感细胞周期的细胞得以残存，从而发展为新的病灶。因此，强调IORT应与体外放疗相结合，对既往未接受过盆腔放疗的病人，在术前或术后给予盆腔和(或)腹主动脉旁区体外放疗，一般剂量为4500～5000cGy，把IORT作为一种放疗加量的手段^［7］。

　　5.IORT治疗效果和结论:Goldson等^［13］报道16例原发晚期宫颈癌（11例腹主动脉旁淋巴结阳性）和3例复发宫颈癌患者行IORT,随访10～36个月，9例生存。Monge等^［12］报道26例复发肿瘤患者(宫颈癌18例、宫体癌2例、卵巢癌4例、外阴癌2例)行IORT，分为放疗后复发组（14例）和手术后复发组（12例），手术尽量切除肿瘤后，针对高危部位行IORT，IORT单野13例，2野13例。放疗后复发组4年生存率为7％（1/14），盆腔再复发率为69%，8例中3例为IORT野内复发。手术后复发组6年生存率为33％，局部再复发率为22％。2例卵巢上皮性癌患者放疗后均在1年内死亡。该作者认为，IORT用于卵巢上皮性癌患者应慎重。Gerard等^［14］，回顾性分析34例复发性宫颈癌和宫体癌患者接受IORT，其中只有12例病人能行肿瘤大体切除。4年总生存率为(32±8)％，IORT野内复发6例。随后该作者前瞻性分析20例晚期宫颈癌患者（Ⅱb期7例、Ⅲ期12例、Ⅳ期1例）行IORT。此组病人平均随访18个月，至报道时尚无死亡，4例病人盆腔复发。Garton等^［15］报道39例复发或原发晚期，但病变仍局限于盆腔的妇科肿瘤患者接受IORT，手术后23例病人有镜下肿瘤残存，16例病人有肿瘤大体残存。5年总生存率为31.5%（其中术后肿瘤为镜下残存者5年生存率为50.0%），5年局部控制率为67.4%，IORT野内控制率为81.0%。

　　6.放疗并发症：主要为放射性膀胱炎、股神经炎和输尿管狭窄。Goldson等^［13］报道的一组病例中，出现并发症7例(7/19)，其中可逆性肠梗阻2例，下肢水肿3例，骨神经运动无力2例，均为无需要手术处理的并发症。Monge等^［12］报道的一组病例中，并发症较高，需手术处理的并发症为6例(6/26），其中泌尿系瘘3例，肠瘘1例，术后出血1例，输尿管肾盂积水1例。该作者认为，此组病人并发症较高的原因，为既往盆腔接受过大剂量放疗。Gerard等^［14］报道的一组病例中，2～3级并发症6例（6/34），其中放射性膀胱炎2例，放射性神经炎2例，椎体萎陷1例，输尿管狭窄1例。

　　四、IORT目前存在的问题与展望

　　IORT的应用起始于胃肠道肿瘤的治疗，现已广泛应用于头部、颈部、胸部、腹部及盆腔等部位。但IORT也有其局限性：(1)对放疗设备要求较高，一般要求用具备多种不同能量电子线的高能加速器。(2)对于肿瘤来说，处于不同细胞周期的细胞对放疗敏感性不同，而且肿瘤内存在少量乏氧细胞，对放疗也不敏感。单次照射不能解决肿瘤细胞对放射抗拒的问题。因此，IORT最好作为体外放疗的缩野加量手段，与体外放疗、化疗、手术联合应用^［7,16］。(3)手术室最好与放疗机室毗邻或手术室内装配放疗机，避免长距离搬运病人及过多延长手术时间。另外，在行IORT中，也可先用较大限光筒放疗，再换小的限光筒进一步缩小放疗野，提高残存肿瘤的放射剂量。IORT的最适宜剂量及如何与体外放疗、腔内放疗和化疗更好的结合起来，以达到提高治愈率而又使放疗并发症控制在一个能够接受的水平，尚待进一步研究。

　　作者单位：祝晓莲　北京医科大学人民医院放疗科　100044

　　崔恒，魏丽惠　妇科肿瘤中心

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(收稿：1998-09-01　修回：1999-05-12)