不同对位情况下神经直接缝合与小间隙套管法修复的疗效比较

中华手外科杂志 1998年第4期第14卷 基础研究

作者：宋修竹　顾玉东　徐建光　李继峰

单位：宋修竹　顾玉东　徐建光　李继峰　200040 上海医科大学华山医院手外科

　　关键词： 周围神经；神经再生；创伤和损伤；显微外科手术

　　【摘要】　目的　比较不同对位情况下神经直接缝合与小间隙套管修复神经的疗效。方法　取SD大鼠40只,解剖并分离出右侧坐骨神经后于股中部切断,随机分为4组,每组10只。A组:行神经原位直接缝合;B组：将神经远端旋转180度后直接缝合;C组:用硅胶管套接原位修复神经,神经间隙为5mm;D组:神经远端旋转180度后用硅胶管套接修复,神经间隙为5mm。术后4、8、12周检测坐骨神经功能指数(SFI),神经电图和组织形态学变化。结果　B组SFI、运动神经传导速度

　　（MNCV）比A、C、D三组恢复均差(P＜0.01),A、C、D三组间无明显差异(P＞0.05)。再生有髓纤维计数各组间无明显差异(P＞0.05)。结论　神经断端对位正确时，无论是直接缝合还是用小间隙套管法修复，两者疗效一致;神经断端错位对合时,小间隙套管法修复的疗效优于神经直接缝合。

　　Comparison of suture and conduit nerve repair in different alignment situation 　SONG Xiuzu, GU Yudong, XU Jianguang, et al. Department of Hand Surgery, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040

　　【Abstract】　Objective　To study the effect of suture and conduit nerve repair in different alignment situation.Methods　40 SD rats were divided into 4 groups, with 10 in each. The right sciatic nerves were transected at the mid-level of the thigh. The nerves were then repaired in the following manner:(1)Group A: direct end-to-end suture;(2) Group B:direct end-to end suture after 180° rotation of the distal stump;(3) Group C: conduit nerve repair with a 5 　mm gap formed by a silicone tube; (4) Group D: conduit nerve repair after 180° rotation of the distal stump. Sciatic function index(SFI),electrophy-siological and histomorphologic studies done at 4,8 and 12 weeks postoperatively.Results　The SFI and motor nerve conduction velocity(MNCV) of group B were significantly lower than the other groups (P＞0.01). There is no statistically significant difference in group A、C and D (P＞0.05).Conlusions　In correctly aligned situation, the result of nerve regeneratuon of direct suture was comparable to that of conduit nerve repair. In incorrectly aligned situation, conduit nerve repair was superior to direct suture.

　　【Key words】　Peripheral nerve　　Nerve regeneration　　Wounds and injuries　　Microsurgery

　　周围神经损伤的修复存在接触引导和神经趋化两种观点,前者强调神经两端的精细对合。由于神经干结构复杂,功能束定位、定性较困难,故无论是传统的外膜缝合还是精细的束膜缝合,均难以做到相应功能束的正确搭配,往往导致再生轴突错向生长,功能恢复不良。后者注重发挥神经再生的趋化性,提供一个良好的微环境,诱导再生轴突长入相应的功能束及靶器官。目前,学者们对两种方法疗效的优劣仍有争议。为此,我们设计神经断端在不同对合情况下,用神经直接缝合和小间隙套管法修复,比较两者神经再生和功能恢复情况,为临床应用提供实验依据。

　　材料与方法

　　一、动物分组及手术方法

　　成年雌性SD大鼠40只,体重280～300g。用1%戊巴比妥钠(40mg/kg)腹腔注射麻醉后,在无菌条件下,解剖并分离出右侧坐骨神经,于股中部切断,根据不同缝合方法随机将大鼠分成4组,每组10只。A组:神经断端正确对位后,用11-0无创尼龙针线作外膜缝合6针。B组:将神经远断端旋转180度后,与近断端直接缝合,外膜缝合6针。C组:将神经两断端正确对位后,用内径为1.5mm硅胶管套接,神经间隙为5mm。D组:将神经远断端旋转180度后,用硅胶管套接,神经间隙为5mm。术后各组大鼠分笼统一喂养。

　　二、观察指标

　　1. 坐骨神经功能指数(SFI)测定:术后4、8、12周,让各组每只大鼠行走1次并留下足印。测定各鼠两侧足印长度、足趾宽度和中间足趾距离,代入Bain公式计算出各期SFI值^［1］。

　　2. 运动传导速度的检测:术后12周,用意大利Esate Biomedica Phasis肌电图仪,测定各鼠坐骨神经运动神经传导速度，并计算出各组的均数。

　　3. 组织形态学分析:神经电图检查完毕后,在手术显微镜下取坐骨神经缝合口远端神经干一段。标本用10%中性福马林固定,作HE和快蓝髓染色。通过图像分析仪测定再生有髓纤维的数目及直径。

　　4. 电镜检查:取远端标本,于4℃用3%戊二醛固定,再用10%锇酸固定,乙醇梯度脱水,环氧树脂618包埋,超薄切片,醋酸铀加枸橼酸双染。切片作透射电镜检查。

　　5. 本实验所用数据均用均数±标准差，q检验处理。

　　结　　果

　　1. 坐骨神经功能指数(SFI)测定(表1)：术后8周,B组比A、C、D 三组恢复差(P＜0.05),术后12周其差异更为显著(P＜0.01),而A、C、D 三组间差异无显著性意义(P＞0.05)。

表1　术后不同时间组各组的SFI指数（±s)

*　B 组与A、C、D组相比，P＜0.05　q检验

　　** B 组与A、C、D组相比，P＜0.01　q检验

　　2. 运动神经传导速度测定:术后12周,A组为41.05±5.26 m/s(±s,下同);B组为29.81±3.82 m/s;C组为40.16±5.12 m/s;D组为39.75±4.27 m/s。结果证实,B组与A、C、D组相比,运动神经传导速度恢复要慢,其差异有显著性意义(q检验，P＜0.01)。A、C、D三组间则无明显差异(q检验，P＞0.05)。

　　3. 组织形态学分析(表2):术后12周,再生有髓纤维计数各组无差异(P＞0.05);有髓纤维直径B组较A、C、D三组细(P＜0.01),A、C、D三组间无明显差异(P＞0.05)。

表2　术后12周各组神经有髓纤维数和直径（±s)

*　B组与A、C、D组相比，P＜0.01 　q检验

　　4. 电镜检查:A、C、D三组再生有髓纤维髓鞘较厚,发育好,B组髓鞘薄,不规则,部分再生纤维退变。

　　讨　　论

　　周围神经损伤后,如何提高其修复质量,存在着接触引导和神经趋化两种观点。由于神经干结构复杂,神经功能束定位定性的困难,临床中难以做到相应功能束的正确对位^［1］。尽管神经缝合技术在不断提高,但神经功能的恢复仍不够满意。所以,单靠提高手术的精细度来提高疗效的潜力并不大。神经再生表现出组织性、功能束及靶器官不同水平的特异性^［2,3］。Brushart^［4］用套管法修复,发现神经间隙为5mm时神经趋化性显著,再生轴突能选择地长入相应的功能束及靶器官。在神经再生过程中,接触引导和神经趋化究竟哪一种作用更为重要、哪一种修复方法更为合理呢?为此,我们选择了不同对位情况和不同缝合方法作为研究对象,以期能对这两种方法的效果作出一个合理的答复。

　　本实验设计两种对位情况,一是神经切断后原位对合,即相同功能束相对应;二是将远端旋转180度,使相应功能束错开。同时采用两种缝合方法即直接缝合和硅胶管小间隙套接法。结果表明:神经束原位对合时,神经直接缝合和小间隙套接修复,其神经再生的质量和功能恢复的程度相一致。错位对合时,再生轴突计数两组虽无明显差异,但坐骨神经功能指数、神经传导速度和再生神经纤维直径仍有显著性差异。这结果说明,在神经错位对合时,小间隙套管法的疗效明显优于直接缝合法。

　　本研究结果提示，当神经两断端在功能束正确对合时,无论是直接缝合法还是小间隙套管法修复都有良好的效果。当两断端功能束对合不正确时,小间隙套管法修复后其再生轴突在神经趋化作用下仍能选择性地长入相应靶器官,功能恢复较好;而直接缝合法修复虽然也有大量再生轴突长入远端,但因不能到达相应终器、再生纤维退变,故功能恢复差。所以,我们认为, 当神经两断端功能束处在不易正确对位情况下,用小间隙套接法修复可获得较好的功能恢复。

　　本课题为上海市医学领先学科基金、国家自然科学基金和美国中华医学基金资助项目

　　参考文献

　　［1］Bain JR, Machinon SE, Hunter DA. Functional evaluation of complete sciatic, peroneal and posterier tibial nerve lesion in the rat. Plast Reconstr Surg,1989,83:129-132.

　　［2］Politis MJ. Specificity in mammalian peripheral nerve regeneration at the level of the nerve trunk. Brain Research,1985,328:271-275.

　　［3］Politis MJ, Ederle K, Spencer PS. Tropism in nerve regeneration in vivo. Attraction of regenerating axons by diffusible factors derived from cells in distal nerve stumps of transected peripheral nerves. Brain Research,1982,253:1-4.

　　［4］Brushart TM. Preferential reinnervation of motor nerves by regenerating motor axons. J Neurosci,1988,8:1026-1030.

(收稿：1998-03-09）