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无肝期控制输血量改善猪背驮式原位肝移植门静脉淤血
中华器官移植杂志2000年第21卷第3期
齐海智 苗雄鹰 黄江生 胡伟 赵华 钟德玝
摘 要 目的 探讨输血量对背驮式原位肝移植(PBOLT)无肝期门静脉淤血的影响。方法 对16头猪施行PBOLT，分别观察非控制输血组(A组，n=8)和控制输血组(B组，n=8)在无肝前期、无肝期和恢复门静脉血流后的平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)及血生化指标。结果 无肝期两个组的CVP及HR的差异无显著性，而A组的MAP则明显低于B组(P＜0.01)；在恢复门静脉血流后A组的MAP、CVP、HR均低于B组(P＜0.05，P＜0.01)；B组各期的MAP、CVP、HR均较为平稳；在无肝期和恢复门静脉血流后，A组的血K+明显高于B组(P＜0.05)，二氧化碳结合率（CO2CP）明显低于B组(P＜0.05)。结论 在PBOLT中，无肝期控制输血量可减轻门静脉系统淤血，维持血流动力学的平稳。
关键词：肝移植 门静脉 血液动力学 猪
1989年Tzakis等［1］首次报道了保留受者下腔静脉的背驮式原位肝移植术(PBOLT)，其优点是无需静脉转流，对受者全身血流动力学干扰小，但在门静脉阻断后的无肝期，则仍存在因门静脉系统淤血而带来的一系列副作用。为探讨这一问题的解决方法，我们进行了动物实验。现报道如下。
材料和方法
一、 动物与分组
健康良种幼猪32头，雌雄不拘，体重25～32kg，随机分为 A、B两组，每组供、受者各8头。成猪20头，重75～150kg，作为供血组。
二、实验方法
1.供肝的切取及移植手术：受者耳静脉穿刺输液，经右颈动脉置管测平均动脉压(MAP)，经左颈静脉置管测中心静脉压(CVP)及输液。供肝切取：采用标准取肝法［2］，热缺血时间为0min，冷缺血时间为（20±4.0）min。受者肝切除：横断肝门“三管”，捆扎法切除肝脏，切肝时的出血量平均为1040ml，两组受者无肝期的时间为（34±8.0）min。供肝植入：依次将供肝的肝上下腔静脉、门静脉、肝动脉、胆总管与受者的同名管道一一吻合。
2．输液量及输血量：（1）输液量：术中以2～3ml/min的速度维持静脉输液。两组间输液量的差异无显著性。（2）输血量：除外因出血所补充的血量外， a组在阻断门静脉前(无肝前期)给予预充血(10ml/kg)，无肝期给予足量输血(16～18ml/kg)；B组在无肝前期不予预充血，在麻醉和监护的严格控制下，平稳地维持血压在偏低的水平，给予少量输血(10ml/kg)，然后在缓慢开放门静脉的同时加快输血。在无肝前期和无肝期 a组输血量明显多于B组(P＜0.01)，在恢复门静脉血流后B组明显多于A组(P＜0.01)。A、B两组每个受者术中的总输血量分别为（1800±100.00）ml和（1 630±115.63）ml，差异无显著性（P＞0.05）。
3．血流动力学和生化指标：切肝前10min、阻断门静脉后10min、供肝植入开放门静脉后30min取门静脉血检测电解质和二氧化碳结合率（CO2CP），并观察各个时期的心率(HR)、 mAP和CVP。
三、统计学处理
结果用均数±标准差表示，采用方差分析和t检验。
结 果
实验中，两个组门静脉阻断的时间均不超过45min，差异无显著性。A组有7头猪肝移植后存在不同程度的胃肠道淤血及水肿，其中4头较为严重，肠壁呈黑褐色，广泛渗液、渗血，于术毕前死亡，其余4头术后出现难以纠正的低血压、代谢性酸中毒、高钾血症和大量血性腹水（200～400ml/h），分别于术后4～12h死亡。 b组受者无明显胃肠道淤血，术中、术后均较平稳，术后早期有少量淡黄色腹水（50～80ml/h），所有受者存活时间均超过48h。
A、B两组的生化指标及血流动力学变化见表1。
表1 两个组术中各期的血流动力学及血液生化变化
| 观察时相 |
n |
MAP(mmHg) |
CVP(mm Hg) |
HR(1/min) |
K+(mmol/L) |
CO2CP(mmol/L) |
| 无肝前期 |
| A组 |
8 |
106.58±17.85 |
11.02±1.35 |
108.13±7.27 |
4.18±0.56 |
26.96±4.07 |
| B组 |
8 |
95.92±14.78 |
10.72±2.32 |
113.50±11.61 |
4.21±0.93 |
27.37±4.27 |
| 无肝期 |
| A组 |
8 |
48.30±20.85* |
8.55±1.20 |
101.25±20.40 |
13.41±2.33** |
10.00±3.57** |
| B组 |
8 |
73.42±20.48* |
7.05±0.82 |
95.50±11.17 |
8.71±2.02** |
23.21±3.48** |
| 新肝期 |
| A组 |
8 |
49.95±20.70** |
－3.30±0.68* |
57.00±14.61* |
8.30±0.55* |
20.03±2.44** |
| B组 |
8 |
72.52±8.78** |
11.48±1.65* |
100.25±36.21* |
3.49±0.62* |
24.77±3.23** |
注：新肝期指门静脉血流恢复后；同期的A、B组比较，* p＜0.01；** P＜0.05
讨 论
下腔静脉循环血量约占总循环血量的60%，当阻断肝上下腔静脉时势必影响循环功能。因此，在经典式原位肝移植(SOLT)时往往强调预充血或在无肝期加大输血量，以保持血流动力学的平稳［3］。而门静脉系统淤血的程度主要与门静脉阻断时间的长短及门静脉系统滞留的血量有关。PBOLT因不需阻断下腔静脉，回心血量的变化相对较小。因此，过分强调靠预充血或无肝期大量输血来维持CVP和MAP，反而加重无肝期门静脉系统的淤血。本实验结果表明，在无肝期输血较多的A组血流动力学变化较B组明显，存在明显的胃肠道淤血表现，同时伴有严重的酸中毒和高钾血症，在恢复门静脉血流后有不可逆转的趋势，术后受者的存活时间也明显短于B组。而B组的胃肠道淤血不明显，各期的血流动力学也比较平稳，虽然血K+在无肝期明显升高，但在恢复门静脉血流后逐渐恢复正常水平。肠粘膜对淤血所致的缺氧十分敏感，而肠粘膜损伤与血液中内毒素含量的明显增高又可形成恶性循环，严重的酸中毒和高钾血症更是加重这一过程。因此，在施行PBOLT时，控制无肝期的输血量，是减轻门静脉系统淤血，维持术中、术后血流动力学平稳的一种有效措施。
作者单位：齐海智（410011 长沙，湖南医科大学附属第二医院普外科）
苗雄鹰（410011 长沙，湖南医科大学附属第二医院普外科）
黄江生（410011 长沙，湖南医科大学附属第二医院普外科）
胡伟（410011 长沙，湖南医科大学附属第二医院普外科）
赵华（410011 长沙，湖南医科大学附属第二医院普外科）
钟德玝（410011 长沙，湖南医科大学附属第二医院普外科）
参考文献
［1］Tzakis a, Todo S, Starzl TE. Orthotopic liver transplantation with preservation of the inferiior vena cava. Ann Surg, 1989, 5:649-652.
［2］夏穗生主编. 器官移植学. 上海：上海科学技术出版社,1995. 178-181.
［3］林言箴, 唐步云, 洪鹤群, 等. 同种原位肝移植术.中华器官移植杂志, 1980, 1:21-25.
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