大隐股浅静脉动脉化治疗晚期血栓闭塞性脉管炎

中华显微外科杂志 1998年第2期第21卷 经验交流

作者：汤冠辉　陈泽芹　苏汝?　钟志强

单位：510655　广州市第六人民医院周围血管外科

　　自1987年3月～1991年8月共收治晚期血栓闭塞性脉管炎病例16例，其中8例采用一期大隐静脉动脉化治疗，另8例采用股浅动静脉转流术，二期静脉动脉化，取得良好的效果，报道如下。

　临床资料

　　本组全部为男性，其中三期一级9例，三期二级5例，三期三级2例，年龄在24～46岁。发病持续时间为1.5～10.3年，平均5.9年。病发部位均为下肢，左侧8例，右侧6例，双侧2例。入院时所有患侧足背、胫后动脉均不能触及，9例?动脉搏动未触及，1例股动脉搏动不明显。多普勒超声听诊检查，足背及胫后动脉均未闻血流声。血管动脉造影，股深动脉以上完全阻塞1例，股深动脉至?动脉之间不同部位完全阻塞9例，胫前、后动脉不同部位完全性阻塞6例。术后全部患肢第2天皮温升高，疼痛减轻，10天后疼痛逐渐消失，除1例三期三级的患者，入院时全足已坏死，术后25天行小腿低位截肢，截肢部位血运良好，动脉化的大隐静脉血流通畅，伤口一期愈合。其余患者术后溃疡创面血运丰富，经适当的处理后，创面于术后14～28天愈合。大隐静脉动脉化的8例中，4例足背动脉可触及搏动，4例内踝后搏动不明显，但超声多普勒检查可监听到血流声，另8例股浅动静脉转流术的患者，吻合口及附近部位均能听到响亮的机帆样杂音，超声多普勒检查足背动脉，胫后动脉均能听到血流声。15例术后进行5～9年的随访追踪，其中2例股浅动静脉转流术的患者，因吻合口过大（1～1.2　cm）术后2个月出现患肢肿胀，后作了吻合口缩窄术，术后症状消失。另2例术后因仍时有吸烟，患肢曾一度复发，经彻底戒烟及三抗治疗后，再无复发，其余病例无复发，效果良好。

手术方法

　　(一)大隐静脉动脉化术

　　从患肢踝上2　cm起沿大隐静脉的行程到其起点下0.5　cm解剖游离大隐静脉，全长剪下，浸泡在12 500　U／500　ml浓度的生理盐水肝素液中，用2％利多卡因液顺行扩张大隐静脉至其内径达3　mm以上，于阻塞部位以上5　cm起分离一段股动脉，将外膜剥离干净。从内踝上大隐静脉的断口，用硬膜外麻管向足背插入8～10　cm破坏其瓣膜，再将充满肝素液的大隐静脉经适当修剪后逆转，在手术放大镜下，用8-0尼龙线，近端与股动脉行或45度角的端-侧吻合，远端与踝上大隐静脉行端-端吻合。

　　(二)股浅动静脉转流术

　　于阻塞部位以上5　cm处起分离出一段股浅动，静脉，分别将外膜剥离干净，阻断动静脉血流，在手术放大镜下，用8-0的尼龙线行连续外翻侧-侧吻合。吻合口为0.6～0.8　cm，于吻合口上方2　cm处用1号尼龙线环绕静脉两周，将线固定于皮下，术后3个月结扎缝线，达到二期静脉动脉动脉化的目的。

讨论

　　(一)手术适应证

　　对于已发展到三期血管完全闭塞的病例，许多手术方法都显得无能为力，最终肢端坏死而被迫截肢致残。血栓闭塞性脉管炎多为节段阻塞的病变，各种动脉搭桥旁路手术难以进行，用大网膜移植术重建肢体血运，患者不易接受，通过静脉动脉化手术来解决缺血肢体重新获得血运，而达到治疗目的，是目前研究的方向，本手术适应证为①三期血栓闭塞性脉管炎的患者；②第二期病变经过长期保守治疗，症状无明显改善者。

　　(二)术式的选择

　　术前通过血管造影来了解动脉阻塞的部位，程度及范围，大隐静脉是否存在病变以确定术式。凡大隐静脉无病变者，既适合于大隐静脉动脉化也适合于股浅动脉转流术。大隐静脉存在病变者，则选择股浅动静脉转流术。

　　(三)有关注意事项

　　（1）术前注意事项：①嘱患者终生戒烟；②进行常规三抗(抗炎、抗凝、抗血管痉挛)及中医中药的治疗；③避免在患肢进行静脉穿刺输液，以免引起静脉炎及血栓形成；④因手术时间长患者常规停留导尿管入手术室以免术中尿潴留，引起烦躁，导致血管痉挛，影响手术效果。（2）术中注意事项：①行大隐静脉动脉化术，为缩短手术时间，应分两组同时进行，一组游离大隐静脉，另一组分离股动脉；②游离大隐静脉后，用2％利多卡因液将其顺行扩张，使其内径达3　mm以上，静脉充满12 500　U／500　ml的肝素液后，逆转吻合，据文献报道管腔在3　mm以上的血管，吻合后，少有血栓形成；③大隐静脉动脉化术中，大隐静脉与股动脉的端-侧吻合口要成45度角，使动脉血以较大的流速进入大隐静脉，踝上大隐静脉的断端，用硬膜外麻管向足背插入8～10　cm无阻力方可进行吻合，据显微外科解剖学报道，踝下的大隐静脉分支，从分支起点以下1　cm及6～8　cm处，各有一个瓣膜，破坏其瓣后再吻合，血液会直通无阻地流向足部；④股浅动静脉转流术的吻合口控制在0.6～0.8　cm之间，过大因涉血量增多，不但加重心脏负担，还会引起肢体回流障碍，导致术后患肢肿胀难消，过小因血流量不足也会影响手术效果；⑤因脉管炎病因未明，病变仍有发展可能，端-端，侧-侧吻合口要选择在阻塞部位5　cm以上。（3）术后注意事项：①为保证吻合口通畅，防止术后血管痉挛，术后带持硬外麻管回病房，每4小时从管中注入2％利多卡因3～5　ml，持续两周；②为保证吻合口愈合良好，促进血液回流，术后患肢常规用长腿前后石膏托作外固定，适当抬高患肢，绝对卧床两周；③股浅动静脉转流术后，要控制输液速度，免因增加心脏负荷而致心动过速，甚至造成心力衰竭；④术后继续进行三抗治疗，长期服用四妙活血汤为主的中医中药，巩固疗效。

参考文献

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　　2　裴玉昆，姜在阳，王考文.静脉动脉化治疗血栓闭塞性脉管炎.中华外科杂志，1984，22：741-744.

　　3　孙建民，张培华，尚汉.分期静脉动脉化治疗下肢严重缺血症.中华外科杂志，1986，24：664-667.

　　4　蔡锦方，王成琪.显微外科在晚期血栓闭塞性脉管炎血液循环重建术中的应用.中华外科杂志，1986，24：467-470.

(收稿：1997-09-24，修回：1997-11-24）