老年癌性结直肠梗阻诊治体会

　　中国胃肠外科杂志1999年第2卷第2期

——附58例临床分析

　　吕骅　王在同

　　摘要　目的：探讨老年癌性结、直肠梗阻的诊治方法。方法：分析58 例老年癌性完全性结、直肠梗阻的临床表现,腹部X线检查、B超、CT、钡灌肠和腹腔穿刺等检查, 以及血清肌酸磷酸激酶和血清乳酸脱氢酶的测定, 对老年癌性结、直肠梗阻可能出现的绞窄性肠梗阻作出早期诊断,全面评估老年患者各脏器功能后，早期手术治疗。结果：本组58例患者中有55例行手术治疗。从入院至手术时间3小时至5天。 术中诊断13 例为绞窄性肠梗阻，其中5例术前做出诊断，符合率38%。55例手术患者术后发生并发症34例，死亡5例，病死率9%，其中绞窄性肠梗阻死亡3例。结论：对于老年癌性结、直肠梗阻, 能够早期并准确地认识到绞窄性肠梗阻的发生，对治疗和预后具有重要意义。

　　关键词：老年　癌肿　肠梗阻

　　老年癌肿患者脏器代偿功能和机体免疫功能均下降，当临床上出现机械性肠梗阻时，能够早期并准确地认识到绞窄性肠梗阻的发生，对治疗和预后具有重要意义。结合我院近年来收治的58例老年癌性完全性结、直肠梗阻，对其诊断和治疗分析如下。

　　临床资料

　　一. 一般资料

　　1992年2月至1998年10月共收治58例老年癌性肠梗阻患者, 其中男性36例，女性22例；年龄60～88(平均65.6)岁。55例手术治疗，3例支持治疗。

　　 二. 临床表现

　　本组58例肠梗阻的临床表现为腹痛52例，腹胀47例，呕吐42例，肛门停止排气排便53例；体重减轻39例，既往有黑便或血便史29例，其中入院后仍有血便5例；另有会阴部疼痛、黄疸、尿频、尿急等表现。有慢性支气管炎及心、肺、肝、肾功能不全疾病33例（占57%），其中两个脏器以上功能不全的有8例，糖尿病16例。体检腹部压痛58例，腹部包块10例，肠鸣音减弱或消失28例，直肠指诊发现直肠内肿物7例。辅助检查：X线检查均可见巨大气液平面或巨大的胀气肠袢，2例出现膈下游离气体，经钡灌肠发现结、直肠肿瘤性梗阻9例，CT检查确诊梗阻病灶7例，B超确诊6例，术前诊断癌性肠梗阻36例。实验室检查：白细胞升高49例，其中9例超过20×10⁹／L。血清肌酸磷酸激酶（CPK）升高6例（其中5例术后确诊为绞窄性肠梗阻），血清乳酸脱氢酶（LDH）升高5例。血清淀粉酶升高2例（经确诊均为绞窄性肠梗阻）。腹腔穿刺7例，其中2例呈血性，2例腹腔液淡黄清亮，量较多（其中1例为绞窄性肠梗阻），1例混浊，2例为粪性。

　　 三. 手术及其结果

　　58例中有55例行手术治疗（另3例因高龄并伴有不同程度的脏器功能衰竭而不同意手术治疗，予支持治疗，2天至1周死亡），从入院至手术时间3小时至5天。术中发现癌肿梗阻部为回盲部9例，升结肠3例，结肠肝曲7例，横结肠1例， 结肠脾曲3例，降结肠2例，乙状结肠17例，直肠13例。癌肿肝转移3例，腹膜种植5例，合并腹水3例。术前诊断绞窄性肠梗阻6例，有5例符合；术中诊断绞窄性肠梗阻13例（占22%，其中8例误诊，误诊率62%）。其表现：2例盲肠穿孔；2例直肠癌出现近端乙状结肠血供障碍，其中1例穿孔； 乙状结肠癌合并肠扭转4例；回肠末端缺血坏死2例；余结肠癌合并血运障碍3例。13例绞窄性肠梗阻中，11例行癌肿及坏死肠袢切除，2例癌肿未能切除，仅行造口术。55 例手术患者中38例行结肠造口术；33例施行肿瘤切除及不同范围的肠切除术，余22 例患者因肿瘤位于腹膜返折以下（13例），肿瘤局部固定（5例）以及患者情况差（4例）行结肠造口术，其中有15 例二期手术肿瘤切除。术后患者均在监护病房行多脏器功能监测,并给予全胃肠道外营养（TPN）支持治疗，术后发生肠瘘2例，伤口裂开3例,伤口感染3例，腹腔感染、肺炎、泌尿系感染各2例；出现心肌梗死3例，脑梗死2例，心、肺、肝、肾功能不全15例，术后并发症共计34例（62%）。术后死亡5例（9%），其中3例为绞窄性肠梗阻患者。

　　讨论

　　绞窄性肠梗阻与单纯性肠梗阻有时很难鉴别，病死率较高（4.5%～30%)^［1］ 。除具有单纯性肠梗阻的一般临床特点如腹痛、腹胀、呕吐、停止肛门排气排便外， 尚有下列情况: (1)发病急剧，腹痛由阵发性绞痛转为持续性，并不断加剧；(2)呕吐物或肛门排出物为血性；(3)发热；(4)脉率增快与全身情况不相符；(5)脱水明显，有发生低血容量休克倾向；(6)有不对称性腹胀或腹部肿快；(7)出现固定位置的压痛、反跳痛和肌紧张；(8)肠鸣音减弱或消失；(9)经积极的非手术治疗无好转。

　　本组患者均为癌性结、直肠梗阻，除盲肠肿瘤外，结、直肠癌所形成的完全性机械性肠梗阻均为闭袢性梗阻，故其不易缓解，并持续加重，容易造成肠破裂、肠缺血坏死以及大量水电解质丢失而出现休克表现，且临床多无血性呕吐物和肛门排出物。本组有5例患者入院后仍有血便，而经手术证实仅有1例为绞窄性肠梗阻。其余4例均为肿瘤出血所致血便。故肠梗阻合并血便时应将肠坏死出血与肿瘤出血相鉴别。

　　本组术中确诊为绞窄性肠梗阻的13例患者中有5例CPK升高(38%）。 近年来，许多作者注意到肠缺血的早期，CPK升高是由于肠壁内CPK含量较丰富， 在肠管绞窄缺血时，组织缺氧，细胞通透性增加，CPK大量释入血中所致。因此，CPK 在2～6小时内明显升高，有助于绞窄性肠梗阻的早期诊断^［2］。本组亦有绞窄性肠梗阻患者出现LDH升高。Craeber指出^［2］，CPK和LDH均升高， 对绞窄性肠梗阻的诊断更有价值。Stewardson等亦提出^［3］，血清淀粉酶升高是诊断绞窄性肠梗阻有价值的实验室指标，但本组只有2例血清淀粉酶升高。腹腔穿刺对诊断绞窄性肠梗阻具有重要价值，当穿刺液呈血性时可以诊断为绞窄性肠梗阻，当穿刺液为淡黄、清亮时并不能排除绞窄性肠梗阻，本组2例穿刺液为清亮淡黄，1例为腹水，1例为绞窄性肠梗阻。

　　有人认为医生临床经验亦是早期准确诊断绞窄性肠梗阻的一个方面。本组术前6例诊断为绞窄性肠梗阻，有5例术中得到证实。但Sarr等^［4］指出，既使是有经验的外科医生，术前凭经验诊断为单纯性肠梗阻的病例中有31% 手术证实为绞窄性肠梗阻^［4］，也就是说完全性机械性肠梗阻在非手术疗法时，可能要冒1/3 延误治疗的风险。本组58例完全性机械性肠梗阻中有13例为绞窄性肠梗阻（占22%）；其中有8例误诊，误诊率62%。分析原因，本组病例均为老年癌肿患者， 老年人机体反应差，临床表现不典型，与病理改变不一致，容易造成误诊。

　　老年人机体处于衰退状态，重要脏器功能储备以及代偿能力降低， 且伴随疾病多，增加了诊断和处理的复杂性。本组58例患者中伴有脏器功能不全疾病33例，占57％，亦有16例合并有糖尿病，且结、直肠癌性肠梗阻多为闭袢性肠梗阻， 这就增加了老年患者中毒性休克的发生率。因此，入院后在全面检查的基础上，应积极纠正水、电解质平衡，补充血容量，静脉大剂量应用抗生素，同时应考虑到其并存心、肺疾病，有条件可放置Swan-Ganz导管。 由于糖尿病可增加手术的危险性和术后并发症 的发生，故术前血糖应给予良好的控制。在进行上述准备后，选择适当的方式亦是减少手术并发症和降低病死率的重要方面。本组55例手术患者中，33例行肿瘤切除及不同程度的肠切除术，余22例患者行结肠造口术，共有38例行结肠造口术。本组患者术后均在监护病房行多脏器功能监测，并予TPN支持治疗，术后有34例出现并发症（62%），经积极治疗仍有5例死亡。

　　老年癌性肠梗阻患者术前正确地评估及准备，选择适当的方式及术后加强监护及正确地处理是降低术后病死率的重要因素。

　　作者单位：100730　北京，北京医院普通外科

　　参考文献

　　1　Ricci JL. Intestinal ischemia: reduction of mortality utilizing intraluminal perfluoro-chemical. Am J Surg 1985；149∶84-87.

　　2　Graeber GM. Elevated level of peripheral serum creatine sphokinase with strangulated small bowel obstruction. Arch Surg 1983；118∶837-840.

　　3　Stewardson RH. Critical operative management of small bowel obstruction. Ann Surg 1978；187∶189-194.

　　4　Sarr MG. Preoperative recognition of intestinal strangulation obstruction. Am J Surg. 1983；145∶176-181.