支撑喉镜下CO₂激光杓状软骨切除术治疗双声带外展麻痹

　　中华耳鼻咽喉科杂志1999年第34卷第6期

　　柳端今　徐文

　　摘要　目的：探讨支撑喉镜下CO₂激光显微杓状软骨切除术治疗双声带外展麻痹的手术方法、疗效和适应证。方法：1994～1998年收治双声带外展麻痹患者8例，其中3例曾在外院经颈外进路手术失败，全部术前行气管切开术。参照并改良Ossoff窥镜下杓状软骨切除术，汽化杓状软骨前部，包括声带突和部分肌突，一小部分室带及声带后端，保留粘软骨膜并缝合切口，以消灭创面，双侧分次手术。结果：术后无肉芽滋生，无误吸，保留发音功能。5例拔管，2例日间堵管、因睡眠时喉鸣未予拔管，1例等待对侧手术。随诊6个月～3.5年。结论：本方式弥补了单纯窥镜及外科手术不足，如粘膜出血、水肿、操作困难等，而具备显微外科精细、准确的特点。术后反应轻微，保留发音功能。并可作为杓状软骨切除术或神经再支配手术失败后的补充手术。

　　关键词：声带麻痹　激光手术　杓状软骨

　　双声带外展麻痹（bilateral vocal cord paralysis,BVCP）的治疗要求重建喉气道的同时保留发音功能，给外科治疗带来极大的困难。1922年Jackson首倡用切除室带、声带治疗BVCP，此前气管切开术是唯一的治疗方法。以后70年来BVCP的治疗逐渐发展为三个主要模式，各具利弊：①喉外进路杓状软骨切除声带外移术，以Woodman式应用较多，但不能保留发音功能；②喉神经再支配术：包括神经吻合术、神经肌蒂环杓后肌植入术，未能普及使用；③窥镜下喉内进路杓状软骨切除、声带外移术，因术中难控制出血、粘膜水肿、操作困难等原因也已弃用。1984年Ossoff等^［1］首次报道应用CO₂激光显微窥镜下杓状软骨切除术，此项技术弥补了单纯窥镜手术及颈外进路的缺憾。现初步总结8例CO₂激光显微窥镜下杓状软骨切除术的临床资料，以期引起同道的注意。

　　材料和方法

　　一、一般资料

　　1994年5月～1998年4月我科接受支撑喉镜下CO₂激光显微杓状软骨切除术BVCP患者8例，男5例，女3例，年龄17～54岁。病程4～27年。病因：甲状腺术后5例，先天性心脏病修复术后1例，原因不明2例。5例来院前已做气管切开术，其中3例分别在外院接受双声带外展手术、喉模置入、一侧杓状软骨切除术，均告失败；另3例呈1～2度喉源性呼吸困难，伴睡眠时喉鸣，在我科行气管切开术。患者在术前除接受常规检查外，有甲状腺手术史者，需同时做甲状腺及甲状旁腺功能检测。2例甲状腺功能低下及低血钙患者，服药代偿。

　　二、手术方法

　　经气管造瘘口插入普通套囊插管控制呼吸，静脉复合麻醉维持。患者眼部覆胶膜保护。应用改良Dedo激光喉显微镜偶合于Opton手术显微镜及Opmius Zeiss CO₂ 25激光仪。支撑喉镜暴露喉后部、术野内包括术侧杓状软骨及声门后部、杓间区、对侧部分杓状软骨。以湿盐水纱条置声门下，保护插管、套囊不为激光损伤。靶区附近的杓间区后联合处，用盐水棉片覆盖，以免其粘膜及粘膜下组织受激光热效应的损伤。参照并改良Ossoff等^［1,2］的术式进行手术。

　　三、手术要点

　　1. 杓状软骨粘软骨膜切开：以8～10 W重复脉冲（0.1 s）激光沿声带突表面向杓尖及会杓皱襞间做弧形切口，略分离粘软骨膜使杓状软骨体暴露；

　　2. 15～20 W连续脉冲汽化该软骨前部包括声带突、部分肌突，勿损伤环杓关节。汽化杓状软骨声带突时可能会出现杓动脉出血，CO₂激光可凝0.5 mm以下的血管，若无效时，可加用电灼。汽化室带后端一小部分及声带突前一小部声带。

　　3. 盐水纱球拭去碳化组织，对合杓状软骨粘软骨膜，缝合2～3针，消灭创面。此时声门后部气道已建立，术后可外展3～4 mm左右。

　　术中静脉给予氟美松，防止喉及舌水肿。术后次日堵管，鼓励患者经口呼吸、说话、进食。静脉抗生素输入7天，加强雾化吸入。1周后出院（堵管）。3个月后复查。根据声门情况行对侧手术。

　　结果

　　术后杓状软骨粘膜轻度肿胀、充血、声带创面覆以伪膜，1周后逐渐消退。无喉水肿或肉芽滋生。术后次日即可堵管。2例患者日间堵管呼吸平顺，睡眠时因有喉鸣不能堵管，其中1例为甲状腺功能低下者，声门裂在4 mm左右，最低血氧饱和度为86%，平均血氧饱和度为96%，未能拔管。1例尚等待对侧手术。余5例均已拔管，且均恢复日常活动。随诊6个月～3.5年(平均2年8个月)，全部病例均保持有会话、发音功能，音质较术前略哑，但不防碍语言交流。

　　讨论

　　CO₂激光显微喉外科手术自1976年Strong首倡后，因其具备显微精细、出血少、无水肿、术中可直接判断新建声门裂大小、无需颈部切口及保持较好的发音功能等优势，使窥镜杓状软骨显微切除术治疗BVCP得到发展。

　　1984年Ossoff等^［1,2］报道在窥镜下CO₂激光杓状软骨切除术成功治疗双声带外展麻痹后，该术式相继有不同改良，如CO₂激光杓状软骨内侧切除术^［3,4］ ，方法是在一侧杓状软骨内侧，声带后方，将杓状软骨汽化出一个凹面，保留声带突、肌突、环杓后肌，结果可使声门后部开大1～2 mm，3个月后同法进行对侧手术，建立约3 mm宽的气道，手术不损伤声带，其发音比全杓切除要好。Remacle等^［5］ 报告杓状软骨次全切除术，将杓状软骨体后部保留一个薄的软骨壳，避免吸气时杓状软骨粘膜陷入喉内阻塞气道，以利于术后杓区的稳定，防止误吸和后联合粘连。并将手术时间限定在30 min内，从而使术后喉水肿的发生率减低，甚至可避免气管切开。

　　手术成功标准的判定，一般以拔管或建立有效气道，发音无困难为准^［1-4,6］。1996年Remacle等采用呼气及吸气流量对比、声强、最大声时、声音商数或音频分析等客观检查来评定发音功能。本组手术以激光切除杓状软骨大部分并连同室带后端及小部分软骨间部声带，通常可立即建立声门后部3mm的气道。但3个月后均有程度不等的收缩、变窄，此时可行对侧同样手术，术后发音功能保持满意。

　　本组对手术适应证的选择为BVCP病程半年以上，且杓状软骨固定，已行颈外进路声带外移术或神经再支配术后失败者。杓状软骨活动良好者应首选神经再支配手术。一般外科手术失败后，窥镜下CO₂激光杓状软骨切除术作为补救手术具有其独特的优势。本组2例均成功拔管。

　　防止术后肉芽滋生阻塞气道或后联合蹼形成是窥镜下CO₂激光杓状软骨切除术手术的重要环节。为防止激光术创面肉芽感染，术后常需定期随诊去除肉芽，以保证呼吸道通畅，或辅以抗组胺药物^［2］；或以纤维素凝胶涂布创面^［5］；或分次手术^［4］。本组病例粘软骨膜创面予以缝合，消灭创面，无一例肉芽形成，缩短了术后恢复时间。但窥镜下缝合对术者的技术要求较高。防止杓间区瘢痕化的另一措施是注意避免激光热效应的损伤。术中应及时更换覆盖在杓间区的盐水棉片。本组一例杓间区有浅在瘢痕，在行对侧手术时予以切除，未影响拔管。

　　关于激光功率选择，各家有不同体会^［1,3,5］。我们在对粘软骨膜等组织进行切割时选用重复脉冲8～10 W（0.1s），汽化软骨时用连续脉冲15～20 W，注意缩短手术时间。激光操作通常不超过15 min，以减少其热效应。

　　杓状软骨切除范围应包括杓状软骨体、声带突、部分肌突及声带突前小部声带和声门后小部分室带。激光术后新建的声门常有不同程度的瘢痕收缩，因此分次手术可酌情切除对侧前次手术的瘢痕组织。

　　窥镜下CO₂激光杓状软骨切除术是否需气管切开应依据技术及设备条件而异。本组患者均用普通的非激光专用麻醉插管，经喉插管有困难，且难以避免激光对套管灼伤、燃烧，又影响操作，故均经气管造瘘口插管。

　　编后　该组患者的随访如能再完成一些客观评价指标更好，如喉镜成像和嗓音频谱分析。

　　作者单位：100730北京同仁医院耳鼻咽喉科

　　参考文献

　　1　Ossoff: RA, Sisson GA, Duncavage JA, et al. Endoscopic laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope,1984,94:1293-1297.

　　2　Ossoff RA, Duncavage JA, Shapshay SM, et al. Endoscopic laser arytenoidectomy revisited. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1990,99:764-770.

　　3　Crumley RL. Endoscopic laser medial arytenoidectomy for airway management of bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1993,102:81-84.

　　4　Wani MK, Yarber R, Hengesteg A,et al. Endoscopic laser medial arytenoidectomy versus total arytenoidectomy in the management of bilateral vocal cord paralysis. Ann Otorhinol Laryngol, 1996,105:857-862

　　5　Remacle M, lawson G,Mayne A, et al. Subtotal carbon dioxide laser arytenoidectomy by endoscopic approach for treatment of bilateral cord immobility in adduction. Ann Otol Rhinol Laryngol,1996,105:438-445.

　　6　Triglia JM, Belus F, Nicollas R. Arytenoidectomy for bilateral vocal cord paralysis in young children. J Laryngol Otol, 1996,110:1027-1030.