持续组织扩张手术方法及扩张期临床管理

　　第四军医大学学报1999年第20卷第11期

李江　鲁开化　艾玉峰　郭树忠　韩岩

　　摘　要　目的：研究持续恒压皮肤软组织扩张的手术方法及扩张期管理技术．方法：皮肤瘢痕患者21例，在局部肿胀麻醉下经病变内垂直小切口埋植扩张器45个，术后1 d～3 d开始进行持续恒压扩张（10例）和持续恒速扩张（11例），观察手术效果和患者对扩张的反应．结果：局部肿胀麻醉具有良好的止血作用，扩张器植入术可在无血条件下完成，手术时间少于常规方法．垂直切口有良好的抗张能力，术中可以向扩张器内大量注水，术后1 d～3 d即可进行持续注水扩张．扩张期根椐患者的反应调整灌注参数可避免血运障碍．采用这种改进的方法可使患者的住院时间显著缩短．结论：在局部肿胀麻醉下经垂直小切口埋植扩张器可以在术中大量注水和提前进行持续扩张，此法能最大限度地缩短患者的住院时间．

　　关键词：组织扩张　肿胀麻醉　外科手术

　　0　引言

　　自1995年，我们开始研究和应用持续组织扩张术．为了顺利实施术后自动注水扩张，有效地缩短患者的住院时间，控制可能出现的并发症，我们对常规手术方法进行了改进，在动物模型上经垂直小切口埋植扩张器进行持续皮肤扩张实验研究获得成功．我们将此法用于临床，对21例持续皮肤扩张的手术方法和扩张期的处理等问题进行了探讨．

　　1　对象和方法

　　1.1　对象　本组21例，男8例，女13例，年龄3岁～35岁．均为皮肤瘢痕患者．病变分布于全身不同部位，共埋植扩张器45个，容量30 mL～450 mL．

　　1.2　方法

　　1.2.1　术前准备与麻醉　根椐二期手术的皮瓣设计方案选择理想的扩张器型号和容量，确定扩张器埋植部位．皮肤切口设计方法：①切口与拟扩张区边界基本垂直，长2 cm～3 cm，距边界2cm．②切口应尽可能在局部瘢痕内或其它拟切除的病变上．③在正常皮肤上设计切口应能在二期手术中再利用，以减少新生瘢痕．③根椐扩张器导管的走行方向设计导管出口位置（Fig 1）．

图1　用于持续扩张术的手术设计方法

　　fig 1　Schematic surgical design for continuous expansion

　　A: Incision design for long expander； B: Incision design for round expander

　　手术采用局部肿胀麻醉，成人复合强化麻醉，儿童复合氯胺酮基础麻醉．肿胀麻醉药的配制: 7.5 g/L布比卡因20 mL，肾上腺素1 mg，地塞米松10 mg，加生理盐水至200 mL成为含5mg/L肾上腺素的正常浓度麻醉液，加生理盐水至400 mL成为含2.5 mg/L肾上腺素的低浓度麻醉药．强化麻醉药氟度合剂的配制：度冷丁100 mg，氟哌啶5 mg，容量4 mL．肌注或缓慢静脉注射．

　　1.2.2　扩张器植入　标记皮下剥离区边界和切口线，剥离范围稍大于扩张器基底面积．用肿胀麻醉药均匀浸润手术区，切开皮肤和浅筋膜，确定剥离层次，直视下作切口区皮下剥离．用L型深部拉钩和深部照明作切口远端皮下直视剥离（头皮区在帽状下作非直视剥离），活动性出血点用电凝器止血．纱布填塞吸取组织中渗出的局麻药液和少量出血后将无壶扩张器植入皮下间隙，扩张器导管从另一微型切口引出并与封口帽对接．缝合切口后向扩张器内大量注水使扩张器充分展开，术中放负压引流．21例患者术后1 d～3 d开始持续扩张．持续扩张组10例，安装HY-Ⅲ型微电脑恒压灌注泵．注水扩张的初始灌注压设定为4.0 kPa～5.3 kPa，多个扩张器同期扩张时将其并行联接到微泵上．压力传感器放在高度差居中的位置．持续匀速扩张组11例，安装AP-Ⅱ型恒速微量液体泵，注水速度设定为每100 mL扩张器容量每小时0.2 mL～0.3 mL．恒压灌注泵安装方法（Fig 2）．注水导管出口及皮肤切口处每日消毒1次，病变内切口缝线术后10 d～15 d折除，正常皮肤内缝线7 d～10 d折除．观察灌注系统的工作状态及患者对扩张的反应，无异常表现时适当上调灌注压或注水扩张速度，调整幅度以患者无疼痛反应为准．观察并处理可能出现的异常情况，防止并发症．

图2　多个扩张器同时持续恒压扩张时灌注仪安装方法模式图

　　Fig2　Schematic diagram of constant pressure infusion pump installation for multiple expanders

　　A： Expander； B: Three-way value； C: Fluid tube； D: Pressure transducer； E: Cable； F:Constant pressure pump； G: Water bag

　　2　结果

　　一期手术中采用肿胀麻醉技术，成人布比卡因用量最高达300 mg，无药物中毒表现．肾上腺素用量最高达到1 mg，患者心率最高到130次/min，给药后30 min降到90次/min～110次/min．手术操作中出血少，21例患者均未作术中输血．术野清晰，皮下间隙剥离准确，45个扩张器平均手术时间（从局麻到完成切口缝合）约30 min，低于常规手术操作时间．采用垂直短小切口埋植扩张器，术中大量注水后不影响皮肤切口缝合．头皮部术中注水量为扩张器容量的20%～30%，一般松软部位为40%～80%，45个扩张部位平均注水量为(53.3±7.3)%．术后患者手术伤口无痛时间为6h～10 h，72 h内伤口疼痛全部消失，4例患者术后24 h开始持续扩张，14例术后48 h开始持续扩张，3例术后72 h开始持续扩张．持续恒压扩张组灌注压设定范围为4.0 kPa～8.0 kPa，10例患者平均扩张时间为11.9 d．持续恒速扩张组灌注速成度设定范围为每100 mL扩张器容量每小时0.2 mL～0.4 mL，11例患者平均扩张时间10.7 d．21例患者平均住院时间为31.6 d．未出现血肿，组织血运障碍和切口裂开等早期并发症．

　　3　讨论

　　持续恒压皮肤扩张术是一种新的快速扩张法，已有25例临床应用报道^［1～3］．从目前的研究结果看，其扩张速度高于普通间断快速扩张法，明显减少了患者的治疗时间．通过对现行的持续扩张手术方法和注水时机进行改良，进一步缩短了患者的住院时间．

　　常规的扩张器植入术多采用平行于扩张器边界的直切口（平行切口），这种切口利于皮下间隙的剥离和止血，是临床医生常用的方法．但该方法容易出现切口裂开并发症，更不适合早期快速扩张．切口裂开是扩张术的常见并发症之一，该并发症的防治有较多的文献报道．1995年Matton等^［4］用V和W型皮肤切口埋植50个扩张器，发现其抗张能力明显提高．1998年Anger等^［5］采用内窥镜经垂直小切口埋植扩张器，也取得了满意效果．从生物力学上看，垂直切口的方向与扩张中皮肤的受力方向一致，具有最好的抗张能力，本实验证实垂直小切口用于持续恒压扩张术是安全可靠的．

　　经病变内小切口埋植扩张器有操作不便的缺点，我们将脂肪抽吸术的肿胀麻醉法^［6］用于扩张器植入术，满意地解决了术野小造成的止血困难，对于少数活跃出血点用电凝止血仍然是必需的．肿胀麻醉中肾上腺素的使用质量浓度，临床多为10 mg/L～1.25 mg/L，常用质量浓度为2.5mg/L～1.67 mg/L．本组病例头皮发际区和面部用含5 mg/L肾上腺素的局麻药、一般部位用含2.5 mg/L肾上腺素的局麻药，在该浓度下扩张器上部的皮肤软组织并不出现血运障碍．肾上腺素的给药剂量最大为1 mg，患者心率最高到130次/min，20 min后一般可降到100次/min以下，不影响心脏有效输出量．由于肾上腺素的作用，术中局麻药的使用剂量超过常规剂量的50%，没有出现中毒表现．肿胀麻醉中局麻药的剂量超过正常值1倍仍然是安全的^［7］．局部肿胀麻醉还有注水剥离（Injection Anatomy）的特点，使皮下间隙的剥离更加准确，有利于缩短手术时间．术中大量注水扩张技术早在1998年就用于亚急性皮肤扩张法^［8］ ．经小切口植入扩张器后大量注水不仅可以使扩张器充分展开，而且有可靠的压迫止血作用．另外术中大量注水减少了术后注水量，显著提高了持续扩张速度．常规注水扩张方法一般是在皮肤切口良好愈合后进行，患者有7d～10 d的非扩张期．采用小切口埋植扩张器，由于对皮肤的损伤小，切口愈合能力强，术后恢复快，注水扩张时机提前到术后1 d～3 d，从而进一步缩短了治疗过程．持续扩张过程中，根椐患者的反应设置安全的灌注参数是预防疼痛并发症的关键，在患者可以耐受的情况下进行持续注水扩张不会出现组织血运障碍．

　　作者简介：李　江，男，1962-10-20生，河南省光山县人，汉族．1984年第三军医大学医疗系本科毕业，现为济南军区总医院整形美容科副主任医师，医学博士．发表论文18篇，参编著作3部．导师鲁开化．电话：（0531）5952171-66231（O）．

　　作者单位：第四军医大学西京医院整形外科中心， 陕西　西安 710033

　　参考文献

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　　2 Edmond JA，Padilla JF.“Off-the-shelf” techniques for continuous tissue expansion．Ann Plast Surg，1993;30(6): 552-555

　　3 胡华新，孙广慈，赫　伟 et al．持续无痛快速扩张法及其临床应用．中华整形烧伤外科杂志，1995；11（3）：167-170

　　4 Matton GE，Tonnard PL，Monstrey SJ et al．A universal incision for expander insertion．Br J Plast Surg，1995;48(3):172-176

　　5 Anger J，Szego T．Use of videoscopy as an aid in the placement of tissue expanders．Rev Paul Med，1993;111(2):363-366

　　6 Klein JA．Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large volume liposuction．Plast Reconstr Surg，1993;92(6):1085-1089

　　7 Burk RW，Gabriella GS，Vasconez LO．Lidocaine and epinephrine levels in tumescent technique liposuction．Plast Reconstr Surg，1996; 97(7):1379-1384

　　8 Iwahira Y，Maruyama Y．An investigation of tissue expansion techniques，centering around subacute rapid tissue expansion．Jpn J Plast Reconstr Surg,1998;31(7):632-640