肝叶切除病人围手术期的营养治疗

中国临床营养杂志1998年6月第6卷第2期

贾乾斌 吴言涛

Parenteral nutrition of perioperative patient with liver lobectomy

Jia Qianbin,Wu Yantao.

Depatrment of General Srugery ,First Hospital,West China Medical University of Medical Sciences,Chengdu 610041

　　肝叶切除术后并发症和死亡率均较高,除肝切除技术本身的原困外,还与肝功不良,肝脏再生及营养物质代谢紊乱密切相关^[1]。因此如何改善围手术期肝功能,纠正营养代谢紊乱,促进肝脏再生,已成为现代肝脏外科学研究的重要课题。

　　一、肝叶切除后肝脏代谢的变化

　　在肝脏疾病特别是肝硬变时，由于干扰了肝脏代谢,常导致蛋白质能量性营养不良（Protein energy malnutition,PEM）。这是由于高代谢，糖代谢紊乱，肝糖原贮存减少，糖耐量下降，高胰岛素血症，脂肪及蛋白质分解增加所致^[2，3]。肝切除特别是肝大部切除后，由于肝组织锐减，肝脏代谢变化更为突出，其中最为突出的是蛋白质代谢，表现为血浆总蛋白特别是白蛋白在术后第一天即开始下降，第五天降至最低水平，这可能与失血，肝脏创面蛋白质丧失，肝细胞再生消耗增加，以及残肝蛋白质合成紊乱有关。但动物实验发现肝切除后肝脏蛋白质合成，特别是白蛋白合成明显增加^[4]，因此切除后白蛋白下降是分解代谢加速的结果，肝切除后血浆总氨基酸水平是增加的，特别是芳香族氢基酸（AAA）增加明显，而支链氨基酸（BCAA）及丙氨酸下降，致使BCAA/AAA比值下降^[5]。若此时输注BCAA或BCAA强化的氨基酸，可纠正BCAA/AAA比值下降，这些改变与肝硬变时的代谢变化相似^[6]。

　　肝切除后肝糖原贮存减少，糖异生明显增加。Skullman等^[7]研究发现，营养不良大鼠肝切除后残肝乳酸含量增加，乳酸/丙酮酸比值升高，这可能是由于LDH量减少，不能完全将乳酸转化为丙酮酸所致，由此可见肝脏利用乳酸生成葡萄糖的作用是下降的。肝切除后血浆丙氨酸水平明显而持续性下降Kasahara等^[8]发现切除后肝脏ATP能荷下降,合并肝硬变时下降更为明显，若此时输入外源性丙氨酸，肝脏ATP，能荷含量增加，提示即使存在肝硬变，肝切除并没有损害丙氨酸的利用。因此，丙氨酸可能是肝切除后糖异生的主要前体物质。

　　肝切除后脂肪代谢改变也是非常突出的，表现为肝脏脂肪浸润，脂肪含量增加，可能与下列因素有关：①手术创伤后应激时，体脂动员，分解释放大量甘油及游离脂肪酸，涌至肝脏，超出了肝脏的处理能力；②肝脏脂肪全面增加，表现为肝脏甘油三脂含量增加，与微生粒体3-磷酸甘油脂肪酰基转移酶活性增加一致；③肝脏脂蛋白合成障碍，致使甘油三脂不能完全与脂蛋白结合，转运入血流而沉积在肝脏。

　　二、围手术期营养支持对肝脏再生的影响

　　（一）营养不良对肝脏再生的影响；Siimes等观察到无蛋白饮食喂养大鼠，肝切除后肝脏 dNA合成是降低的。 Stirling等也发现高热量无蛋白饮食喂养大鼠，肝切除后肝细胞分裂指数下降。最近 skullman等研究也发现，营养不良大鼠肝切除后肝脏 DNA合成率及DNA含量均明显下降，肝糖原贮存明显减少，脂肪浸润明显增加，提示肝切除术后营养摄入不足和营养不良抑制肝脏再生反应。

　　（二）营养支持与肝脏再生的关系：术前营养摄入良好的大鼠肝脏DNA合成率明显增加，肝脏再生明显优于营养摄入不足的大鼠。Lai等^[10]术前二天给大鼠输入高糖或高浓度BCAA，术后肝细胞分裂指数，DNA合成率， dN含量及肝重均明显高于低糖或低浓度BCAA摄入的大鼠。说明术前营养的正常摄入是肝切除后肝脏再生的良好基础。

　　Skrllman等报道，术后正常摄食大鼠肝脏DNA合成率明显优于营养摄入不足大鼠，而且术后死亡率明显下降。Delany等^[11]证实大鼠肝切除后行胃肠外营养（PN）支持，肝重明显增加。Ellis等发现PN组肝脏DNA及RNA含量比口服组增加，但口服组肝功能维持较好。因此术后积极的营养支持对肝脏再生是非常重要的。

　　（三）不同营养物质对肝脏再生的影响：

　　1.葡萄糖：Lai等发现肝切除后只输入葡萄糖，肝脏 dNA合成率及DNA含量下降。 Birkhahn等^[12]研究发现高剂量葡萄糖与氨基酸联合使用，肝细胞有丝分裂明显增加，我们的实验也证实了这一点。由此可见，肝切除后只输入葡萄糖肝脏再生反应减弱，最近 nakai等^[13]给肝切除病人输入葡萄糖加果糖及木糖醇（4：2：1）为能源的 pN治疗，术后第七天 sGOT及sGPT水平明显低于单纯葡萄糖为能源的PN组，而且尿中3-甲基组氨酸水平也迅速下降，到术后第七天就获得了正氮平衡，但单纯葡萄糖PN组仍为负氮平衡。因此肝切除病人输注葡萄糖加果糖及木糖醇较单纯葡萄糖有利。

　　2.脂肪：Kito-F等报导，大鼠肝切除后经胃造瘘输入含一定脂肪的营养液，肝脏再生率明显优于无脂组，而且肝脏脂肪变性最轻。 nakagawa等^[14]比较了长链脂肪 (LCT)和中链脂肪(MCT)对肝脏再生的影响，发现LCT组再生肝磷脂含量高于 mCT组，肝重增加也优于 MCT组，认为必需脂肪酸对肝脏再生是非常重要的。 hamada等^[15]通过测定再生肝的能荷变化，发现在肝脏再生早期（48小时内）MCT是一种良好的能量底物。 bitkhahn等给大鼠输入单乙酰乙酸甘油酯能促进肝细胞有丝分裂。Fan等^[16]的临床观察发现肝硬变病人输入 lCT/MCT脂肪乳能迅速廓清，肝切除病人输 LCT/MCT脂肪乳也能正常代谢。

　　3.氨基酸：Rigotti等给肝切除70%大鼠输入以不同的营养液：10%葡萄糖；10%葡萄糖+3%氨基酸（22%BCAA）；10%葡萄糖+3%氨基酸（35%BCAA）；热量145Kcal/kg，用³H-胸腺嘧啶核苷DNA掺入法来估计肝脏再生反应，结果提示BCAA浓度增加，可加速肝细胞分裂启动。我们为肝切除大鼠提供含45%BCAA的氨基酸，肝脏DNA合成率及肝细胞有丝分裂率明显增加。因此肝切除后提供丰富的BCAA对肝脏再生是有好处的。

　　三、围手术期营养支持的实施

　　（一）适应证：在肝硬变时，88%-100%的病人合并PEM，使其对手术的耐受性进一步下降，这是术后并发病和死亡率增加的原因之一。因此对于肠道功能正常而存在中、重度营养不良的病人，只要推迟手术不是反指征，就应尽早的进行肠内营养支持，术后也应尽早地恢复肠内营养，有改善机体免疫功能，减少感染并发症的作用^[17]。

　　Detsky 等认为在严重营养不良病人的，PN有降低非感染并发症和其他大并发症的作用。 fan等认为围手术期营养支持具有改善肝切除病人的营养状况，降低并发症的作用。因此对不能耐受肠内营养的中、重度营养不良病人，高代谢病人，术后出现并发症的病人，均应考虑进行PN治疗，术后尽早过渡到肠内营养。

　　（二）营养支持的时间：术前营养支持的时间一般为7-14天。Thompson等报道胃肠肿瘤病人术前PN治疗8天，体重及白蛋白明显增加，若对 PN治疗反应差的病人，延长 pN治疗的时间仍可获得相似的效果，术后营养支持的时间应依据病情恢复而定。胃肠术后平均十天不能正常进食，大多数病人7天才开始进少量饮食，若病人术前就存在 pEM这一阶段持续更长，因此口服是不能摄入足够的热量和氮。大手术后机体构成和生理功能经过2-8周才恢复到术前水平，这一阶段都需要适当的营养支持。可经过短期（10天左右）PN支持后过度到肠内营养或口服饮食。

　　（三）营养物质的供给：葡萄糖、氨基酸及脂肪的量及比例是非常重要的，一方面在考虑手术创伤的代谢变化，另一方面要考虑营养物质的量及比例对代谢的影响。由于葡萄糖耐量下降，外源性葡萄糖不宜过高，过量的糖浆促进肝脏脂肪变性。过量的脂肪也应避免，因为肝切除后其处理脂肪的能力下降。因此，30%-35%（不超过40%）的热量由脂肪提供，既安全又能提供足够的必需脂肪酸。肝切除后常表现为血浆BCAA下降， aAA增加，此时输入高浓度 BCAA，可使 BCAA/AAA比值恢复，促进肝脏蛋白质合成，肝脏再生增强，由此可见高浓度 bCAA是肝切除后营养支持的较好氮源。

　　在一般情况下，每日提供蛋白质1克/千克，氮：非蛋白热卡为1:150-200。Fan等给肝切除病人提供1.5g/kg蛋白质也能耐受。Delany等为肝切除大鼠提供氮：非蛋白热卡为1:118的营养支持能较好的耐受。因此创伤后早期氮：非蛋白热卡1:80-125为好，可见会切除后对热量及氮的需要量与一般创伤患者是相似的。

　　总之肝切除后肝脏代谢发生了一系列改变，围手术期进行积极的营养支持，有助于纠正代谢紊乱，促进肝脏再生，改善肝切除病人的预后。

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校对：张剑 1999年12月7日