“病案分析”开卷考试的尝试

中医教育 1999年第5期第18卷 教学园地

作者：李俊莲　王笈　宋志萍

单位：山西中医学院　太原　030024

　　关键词： 考试改革；开卷；病案分析；温病学；金匮要略

　　《温病学》与《金匮要略》课程在我院中西医结合专业和中医专科均系考查课，学生对期末的考试不太重视，如何提高这两个专业学业成绩和教学效果，使之由知识测试型向智能测试型转变，近年来，我们摸索试行以“病案分析”开卷考试法进行考查，并随之对学生做了反馈调查，结果显示这种考核方式不仅能够了解学生的基本知识掌握情况，而且能够锻炼和提高学生的综合分析及创新能力，符合当代社会对医学专业学生培养应“厚基础、宽口径、重能力”的基本要求，达到了检验和提高教学的目的。下面就此做一简要总结。

　　1.方法的提出

　　《温病学》与《金匮要略》是中医临床基础学科中的重要课程。它的教学既能使学生深化基础，学会卫气营血、三焦、脏腑经络辨证立法，加强组方用药基本功训练，又能指导外感热病、内伤杂病的诊治，因此，既是临床各科学习的基础，也是防治外感热病、内伤杂病的工具，在中医学理论体系中占有重要位置。但该课程在中西医结合与医专两个专业教学计划中安排为考查课，教学时数少，学生重视也不够，而且以往对此类课程的考查，多采用闭卷笔答方式，题量较考试课轻，考试往往流于形式，多不能达到原本设想的“基本掌握讲授内容的运用，并明确所学内容的实用价值，启发自学兴趣”的目标。鉴于上述原因，我们提出使用“病案分析”开卷考试方法进行考查，希冀通过此项改革，达到预期考查目标。

　　“病案分析”开卷考试具体方法是允许学生在2个小时考试时间内带教材，对试卷所示的两个典型而略有深度的病案进行分析，做出诊断并立法、处方，然后回答3～5个与诊断相关、深浅适宜的问题。通过对中西结合94、95级，医专94、95级学生的试用，效果良好。实践证明，此种考查方法，有其优越之处。

　　2.取得的效果

　　2.1四个层面，全面考查，有利于了解教学效果

　　“病案分析”开卷考试方法是一种主观性试题的考试方法。这种方法对考生所掌握的知识不仅可以进行分解式的考核，亦可以从总体上进行综合性考核。如试题“病例：李某，男，10岁，起病于盛夏之令，午后头痛继而发热，呕吐，当晚骤然抽搐，神识昏迷，两目斜视，颈项强直，头向后仰，呈角弓反张之势，急收住院。查：体温40.5℃，继作抽搐，口泛涎沫，神志不清，颜面潮红，皮肤灼热无汗，咽红，舌绛，脉弦数。急诊室诊断为温病（病种名称略），救治1周痊愈出院。分析病例后回答下列问题：①患儿可能得的是什么病?你的诊断依据是什么?②据初诊表现概括病机，并立法、处方用药。③分析患儿主症产生的机理?④你的“立法”遵循了中医的哪条治则?⑤温病过程中常见动风，以此病案为例，说明治疗应注意什么问题?”考生对上述问题的解答采取“自由应答式”，对于上述试题，我们既从疾病的诊断、治疗等大的方面进行整体性的综合考查，又从医案后附必答问题对所掌握的知识进行逐点考查。整个考试过程，对学生学习知识的掌握程度，除“记忆”外，其余“理解”、“应用”、“分析”、“综合”四个层面均考查到了。

　　2.2积极参与，展示能力，有利于真实客观地反映考生水平，反馈教学信息

　　试行此种方法以来，学生在考试过程中均能积极参与，展示能力。从反馈情况看，考生均不满足于初答内容，总是反复推敲、修改，力求诊治正确、完善，对后附问题做出自己满意的回答。从历届考场交卷时间来看，考生交卷时间均在1小时55分钟之后，所以如此，是因为病案分析考试法有助于考生较充分地表述自己所学的中医知识，因此，这种考试的参与意识与深度与仅要求对已提出的几种固定答案做出选择、判断的客观性试题是难以比拟的。试后教师据此酌情给分，也比只根据最后结果的对错给分更为合理、公正。同时，这种考试方法，要求考生不仅对病案做出诊断治疗，而且要说出为什么?既知其然，更要知其所以然，因而在一定程度上能看出考生解决问题时的思路和对所学知识理解的正确程度，可以较真实地反映学生掌握知识和运用技术的实际水平，因而有一定的深度。

　　此外，考生对病案分析的表述，是诊治病人思维过程的外现，而这是客观性试题所无法反映的，因客观性试题的解答呈现的只是思维的结果，至于这个结果是如何做出的，就不得而知了，而这种方法要求学生对诊治过程以“为什么?”的方式反映出来。教师在阅卷过程中也得到不少有益于今后教学的信息，这也是此项考试改进后较为科学与合理的地方。

　　2.3深化知识，激发兴趣，有利于激励学生进一步学习

　　试行这种方法的初衷是考虑到这两门课程属中医临床基础，其内容丰富，实用价值高，但因学制限制，列为考查课，因而学生多重视不够，为此提出试用病案开卷考试的方法，既可深化知识，又可激发学生的学习兴趣，从而有利于激励学生进一步学习，真正体现“教为主导，学为主体”的教学过程，培养实用性中医人才。94级一位同学讲：“这种考试方法虽说开卷，实为闭卷，它不是书上内容的重现，而是书本知识的升华，平时不看书是不行的，死记硬背也是不行的”。多数同学认为2小时考试，病案虽只2个，但感觉“十分紧张，总觉得答的不够完整”。另一位同学“看到题后，第一反应便是后悔没有全面仔细的学习课本，觉得自己平时所记的东西很不系统，很不连贯，充其量只能是学了几个知识点而已”。中西结合专业的一位同学讲，考试过程我“如同学习了一遍书”，今后应在掌握主要病种的基础上，将整个内容好好学一学，这不仅“锻炼我们的辨证思维”，而且有利于将来诊治外感病。如此经过几年试行并进行试后反馈证明，这是一种好的考查方法，同学们深深体会到了中医临床基础课的学习价值，认为应抽出时间自学，以充实自己中医知识及综合分析问题的能力。

　　3.不足之处

　　此种考试虽然优点不少，但也有不足之处，总结如下，以求今后改进。

　　3.1考查的广度不够

　　病案分析考试方法虽选择典型病案且后附问题3～5个，但因学生需综合分析而且回答问题不能三言两语完成，所以占用时间较多，因此题量受到限制，虽然考查有一定深度，但广度不够，因而考试的信度与效度势必受到影响。

　　3.2阅卷工作量大，且易受主观影响

　　评判教师需仔细阅读答卷，酌情评分，因而费时费力，所以是件相当复杂、困难的工作。同时评判受到主观因素的影响，有时使评分不够客观、准确。

　　“病案分析”开卷考试法是一种注重学生理解、应用、分析、综合能力的考试方法，它能真实客观地反映考生水平，了解教学效果，有利于激励学生进一步学习。由于“病案分析”开卷考试法处于尝试阶段，经验不足，尚有许多细节值得我们深入探讨，敬请同行提出宝贵意见。

　　作者简介:李俊莲，女，36岁，讲师

（收稿日期：1999-05-31）