’98我国部分临床医学学科进展--呼吸病学

中国医学论坛报 1999年4月29日

　　关键词支气管哮喘；慢性阻塞性肺疾病；肺癌；肺间质纤维化；慢性肺损伤（ALI）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

　　一、支气管哮喘

　　 研究表明哮喘患者血浆及支气管肺泡灌洗液中肿瘤坏死因子、白介素含量明显高于正常人，而IL-10低于正常人。IL-8可引起气道中性粒细胞炎症并伴气道高反应性。粒细胞巨噬细胞--集落刺激因子（GM-CSF）mRNA表达增加可能是导致哮喘嗜酸粒细胞气管炎症的原因，GM-CSF还可使人气道平滑肌内皮素基因表达增强。同时哮喘时支气管粘膜ET-1mRNA表达也明显增高。气道变应性炎症引起P物质（SP）-IR阳性纤维增生可能是哮喘发作进体液中P物质增多的主要原因之一。体内淋巴细胞及多形核白细胞活化释放过多的活性氧以及由于抗氧化功能受损产生的脂质过氧化反应可能是夜间哮喘发病的重要机制之一。哮喘患者免疫功能亢进可与免疫细胞Fas抗原自发性降低有关。

　　咳嗽变异性哮喘时气道内存在EOS和肥大细胞参与的慢性炎症，且存在Ⅰ期变态反应，而气道反应性测定是诊断CVA的重要手段，但不是唯一诊断标准。青春期哮喘缓解者气道仍是具有一定程度的高反应，可能与嗜碱粒细胞有关。

　　糖皮质激素可显著增加ET-1和内皮素转化酶（ECE）mRNA表达、抑制细胞粘附分子的表达，诱导淋巴细胞Fas抗原的高表达和细胞凋亡。糖皮质激素低抗型哮喘患者血浆皮质醇浓度明显降低与长期大剂量应用糖皮质激素有关，其细胞学基础是T淋巴细胞对糖皮质激素和抑制作用相对不敏感，激素受体异常可能为其原因，不能有效地抑制外周血单个核细胞中IL-4、IL-5基因的mRNA表达，此外SR哮喘患者外周血单个核细胞中均有热休克蛋白70、90基因表达，且与炎症程度和持续时间相关。

　　茶碱可能抑制ET-1基因的异常表达。重组γ干扰素（r-IFN-γ）雾化吸入可能通过EOS气道聚集和活化，降低嗜酸粒细胞阳离子蛋白水平而减轻气道炎症。钾通道激活剂BRI-55834可减少致敏豚鼠气道渗出，并抑制抗原所致气道阻力升高，钾通道开放剂RP52891可直接舒张气道平滑肌。H₁受体拮抗剂和H₂受体激动剂具有与糖皮质激素相近的作用，肾上腺髓质激素具有拮抗组胺诱发气道痉挛的作用。雷公藤能够抑制CM-CSF mRNA的表达。黄芪、党参、甘草能够降低哮喘患者的气道反应性。

　　二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）

　　呼气未呼出气中二氧化碳分压变化不能完全真实地反映COPD呼吸衰竭患者PaCO₂水平，两项指标间存在一定差距。COPD患者唾眠时会加重低氧血症，白天测定动脉血氧饱和度、PaCO₂可预测夜间血氧水平，夜间氧疗可纠正大多数COPD患者的夜间低氧血症，疗效不良时应加用无创的持续气道正压（CPAP）。

　　血管紧张素转换酶（ACE）参与缺氧性肺动脉高压形成过程中的肺动脉胶原代谢和平滑肌细胞表型变化的调节，缓解期COPD患者血浆ET-1水平增高可能是肺动脉高压形成的重要原因之一。碱性成纤维细胞生长因子参与慢性缺氧所导致肺小动脉重建及肺动脉高压进展过程中，泡内肌型肺动脉比例增多，中膜胶原过度沉积，非肌型动脉肌化。764-3能够部分抑制胶原在肺小动脉中过度沉积，降低缺氧及MCT引起的肺动脉高压，改善泡内肺动脉三型血管比例。8-甲基补骨脂具有理想的舒张人体肺动脉作用，可能成为一种有效的降低肺动脉高压药物。黄芪可以抑制肺腺泡内动脉壁细胞增生及扩张肺动脉，故其可能具有抑制肺动脉高压结构改建的作用。

　　慢性缺氧时主要抑制近端肺动脉内皮细胞及远端肺动脉平滑肌细胞cNOS mRNA的表达，此时提供内源性NO底物左旋精氨酸可延长NO降压作用，提示急性缺氧时NO生成可能相对不足。动脉实验及临床试验表明长期吸入20ppmNO可阻抑慢性缺氧所致肺动脉压力升高，且无明显毒副作用，吸入NO最佳浓度不超过20ppm为宜。

　　三、肺癌

　　在人支气管上皮细胞系M的转化过程中MTS₁、p16基因功能失活可能起重要的作用。ET-1可刺激成人支气管上皮细胞ras基因表达增加， h-ras基因突变在肺癌和非肺癌组织中差异显著，其检测可早于临床病理诊断，有望成为肺癌诊断标记物。肺癌患者痰标本中p53、K-ras联合检测可增加痰检敏感性。血清及BALF中神经元特异性烯醇化酶测定可作为肺癌标记物用于临床。血清细胞角蛋白19片断作为一种较好的非小细胞肺癌标记物，尤其适用于肺鳞癌的诊断，应用SP免疫组化法研究显示CDKN₂抑制癌基因P16蛋白的表达与肺癌病理分裂、预后相关。影响预后的主要因素是myc基因的高表达。ET-1普遍存在于肺癌细胞中，ET-1含量与肿瘤分化程度有关，可作为腺癌、鳞癌恶性程度的一项监测指标，nm23-H1作为一种在肺癌转移过程中能发挥负性调节作用的转移抑制基因，其表达水平可望作为一种肺癌转移的预测因子。肺癌细胞蛋白酶D(CD)高表达与肿瘤临床分期和腺癌的淋巴结转移关系密切，CD有可能成为预测非小细胞肺癌患者预后指标。金属蛋白酶组织抑制因子TIMP-2基因的表达一定程度上可以逆转人肺癌细胞的恶性表型。维甲酸能诱导人小细胞肺癌癌株 lTEP-P的分化并逆转其恶性表型。表皮生长因子单克隆抗体在肺腺癌的生物治疗中具有潜在应用价值。将外源性野生型p53导入有p53基因突变的人肺癌细胞后可长期存在于转染细胞中并明显抑制转细胞的生长。单纯疮疹病毒腺苷激酶/丙氧鸟苷系统在肺癌基因治疗中具有显著作用。

　　 四、肺间质纤维化

　　TNF-α血小板衍化生长因子及转化生长因子参与肺纤维化发病，而糖皮质激素治疗肺纤维化的机制，可能部分抑制成纤维细胞增殖和胶原合成。醛固酮可能参与肺纤维化发病过程，而螺内酯对肺纤维化具有一定保护作用。BALF中SOD、谷肽甘肽过氧化酶、血管紧张素转换酶、乳酸脱氢酶活性测定有助于探讨间质性肺病发病机制，并提供辅助诊断论据，特发性肺间质纤维化、结节病患者BALF中的中性粒细胞趋化因子、 tNF-α水平可作为肺泡炎症活性标志。IPF患者肺内纤维连接素、透明质酸和Ⅲ型前胶原水平升高，从不同测面反映疾病活动性，有助于估计预后。

　　五、慢性肺损伤（ALI）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

　　血栓烷A₂在ALI发病过程中具有重要作用，体内试验证明酚红能有效地调节TXA₂及其mRNA表达，对ALI的发生具有保护作用。脂多糖刺激肺血管内巨噬细胞吞噬、分泌功能活跃，其中以 tNF-α、IL-1β升高最早，IL-6、IL-8长高较晚。ARDS患者吸入35ppm NO后平均肺动脉压、肺循环压力显著下降，肺内分流率及肺泡动脉氧分压差也显著下降，PaO₂、SaO₂上升。

校对：张剑 1999年12月13日