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妊娠试验在妇产科应用的进展
现代妇产科进展1999年第8卷第1期
1山东省新泰市人民医院，271200 2山东医科大学附属医院
刘维星1综述 江 森2审校
摘要 妊娠试验（ pregnancy test， pT）是利用绒毛膜促性腺激素（ hCG）的生物学及免疫学特性测定人体的尿、血、腹水和腹腔血是否含有 hCG的方法。目前， pT除用于妊娠定性诊断外，也用于妇产科疾病，尤其是妊娠性滋养细胞疾病（ gTD）与肿瘤（ gTT）的诊断、治疗，以及患者预后的随诊，本文所叙 gTD都包含 gTT。
关键词 妊娠试验 应用
1 hCG水平在正常妊娠期与 gTD中的变化
1.1 hCG的种类 在正常孕妇和 gTD患者血中， hCG至少有7种，即规则 hCG（ rhCG）、缺刻 hCG（ ghCG）、酸性 hCG（ ahCG）、规则游离β－ hCG（ rFβ－ hCG）、缺刻游离β－ hCG（ gFβ－ hCG）、β核心片段（β cF）和β核心片段蛋白复合物（β cFPC）［1］。
1.2 hCG的性能 hCG由滋养叶层的合体滋养细胞分泌，对维持正常妊娠有重要意义。 hCG约从受精后6～8天开始分泌，9～16天在孕妇尿中可测出，随受精卵的发育，其量逐渐增加，于妊娠7周浓度迅速上升，8～11周达高峰，以后逐渐下降，到妊娠后半期维持在一个相当的低水平，产后1周左右消失［2］。β-hCG在妇女受孕后9～11天可从血浆测出，以后β-hCG的含量每2天增加1倍［3］。 hCG在产后4天左右消失［4］。文献报道，足月产后9天、人工流产（ aA）后25天 hCG在血、尿中基本消失［1］。
2 pT在 gTD方面的应用
gTD是除发生于妊娠性滋养细胞发育过程中的增生性病变，从最轻型的葡萄胎（ hydatidifor-m mole， hM）水肿变性直至有明显的新生物特性的绒毛膜癌（ chorionic carcinoma， chC）［5］。 gTT是除指 chC外，还指侵蚀性葡萄胎（ invasive hM， iHM）及胎盘部位的滋养细胞肿瘤（ placental sitetrophoblast tumor， pSTT）。 hCG是以上疾病诊断、治疗、监测、确定疾病转归及患者随诊最有用的肿瘤标记物（ tumor marker， tM）。
2.1 在诊断GTD方面的应用
2.1.1 良性 gTD的诊断 gTD首先见于流产或足月产后的合体细胞子宫内膜炎（ syncytial trophoblastic endom etritis）。 hM患者血和尿中 hCG含量较正常妊娠者明显升高，因为增生的滋养细胞比正常的滋养细胞产生更多的 hCG。正常妊娠者的尿中排出 hCG最高峰值尿，用雄蟾蜍试验作妊娠定性试验，是最古老的方法之一。若试验阳性，则相当于免疫试验的β-hCG3000IU／ l，其稀释试验是将阳性尿用生理盐水成倍稀释，最高稀释度为1：8，可从1：2做起，如为阳性，即相当于含 hCG2000IU／ l，稀释度增高仍为阳性，可由此类推 hCG值。如原尿为阴性，可作浓缩试验。浓缩30倍阳性示含 hCG100IU／ l，阴性则小于此值［6］，而 hM患者的尿稀释试验， hCG常≥160kIU／ l（一般在500～600kIU／ l），且持续时间长，妊娠12周后仍不下降。因此，测定患者尿中 hCG含量是诊断 hM的重要手段之一。用放射免疫法（ rIA）测定 hCG敏感性值为50～100kIU／ l，但因促黄体生成素（ lH）α亚基的干扰，结果不准确，所以测定β-hCG要避免 lH的干扰。
2.1.2 hM排出后 pT的变化 hM排出后6周妊娠试验原尿阳性或8周后浓缩妊娠试验阳性，或一度阴性后又转为阳性，在排除宫腔内残存 hM组织，或有较大的黄素化囊肿（ lC）后，应考虑 iHM或 hM恶变。若为残存 hM，应再次刮宫。术后如短期内尿 hCG转阴即为残存 hM；若尿 hCG仍持续阳性，应考虑 hM恶变；如妇科检查扪及一侧或双侧有 lC，在 hM良性情况下，随着 lC的逐渐消退， hCG值下降并很快转为阴性，反之则为恶变之兆。
2.1.3 hM排出后用 pT鉴别恶变 骆曼林认为，产后9天、流产后25天、 hM排出后4周， pT仍为阳性，特别是滴度升高者，或转阴后又出现阳66现代妇产科进展1999年第8卷第1期性者应考虑 chC的可能性［5］。宋鸿钊等［6］认为， hM排出4周后 pT仍为阳性，应同时想到 iHM和 chC，并需进一步鉴别； hM排出后半年内 hCG阳性者，96.5％为 iHM；阳性超过1年者92.85％为 chC；0.5～1年之间者随时间延长 chC可能性增大；而人工流产、足月分娩、早产后出现恶变者，几乎全是 chC。
2.1.4 pSTT的性质 pSTT一般发生于育龄妇女，也可继发于 hM、流产和足月产。患者血清的 hCG水平差异较大，约1／3患者 hCG升高，但与其它 gTD相比，滴度偏低［1］。 maymon总结 pSTT中 hCG正常者约占23％，轻度升高者占46％，中度升高为31％［1］，提示 hCG对此病的诊断无明显的特异性。
2.1.5 用 pT鉴别良、恶性 gTD kardana报告，正常妊娠、 hM和 gTT患者血清中都有各种游离β-hCG，但 gTT患者的游离β-hCG是鉴别良、恶性 gTD的指标；他还发现 chC患者80％ hCG为 ghCG，正常妊娠者中则不到12％； ahCG在 chC患者中达52％，在正常妊娠者中占6％。因此，他提议鉴别良、恶性 gTD时，可直接测 ahCG和 ghCG［7］。
2.2 pT在 gTD患者治疗、预后、随诊中的监测作用。
2.2.1 hM的监测 hM排出后每周测 hCG1次，连续3次阴性后，每2周测1次，6个月后，每月测1次。在此期间应避孕，以用男性避孕套或避孕药膜为宜，不应放宫内节育器（ iUD），以免混淆阴道出血的原因，应随诊1～2年。
2.2.2 预防性化疗的指征［5］ 随诊中如尿或血中 hCG下降到一定程度不再下降，或子宫收缩不良，并有持续性阴道流血，则需再次刮宫，以排除残存 hM，刮宫后 hCG持续下降，6周后尿 hCG仍≥3000～4000IU／ l或刮宫8周，尿内 hCG仍≥100～150IU／ l，即应按持续性滋养细胞疾病（ persistend gTD）处理，及时化疗。宋鸿钊等［6］主张，≥40岁、子宫明显大于停经月份、尿 hCG含量特高、免疫试验≥1000IU／ l、有咳血者，应行预防性化疗。还有的学者主张，凡是 hM都应给予预防性化疗［8］。
2.2.3 pT与 gTT患者化疗停药指征及治愈的标准［9］ gTT患者经化疗或手术后，无临床症状而且肺及其它部位转移灶消失者，每7～10天测 hCG1次，连续3次正常，300ml尿浓缩试验阴性，羊红细胞凝集抑制试验（ sRBCAIT） hCG＜100IU／ l， rIA测 hCG＜20IU／ l，再巩固1～2个疗程可以停药观察。患者出院后仍须随诊，并持续测尿或血中的 hCG，第1次随诊可在出院后3个月，第2次在9个月，此后每年1次，至少5年 hCG值均为正常者方为彻底治愈。
2.3 pT在男性绒癌（ maleChC）、非妊娠性绒癌（ non－ gestational Ch C）及恶性畸胎瘤（ malignant teratoma）中的应用，各该患者中也呈阳性效应，经切除后几周，可转为阴性。
2.4 pT在个别情况中的效应 chC患者的 pT呈阴性效应，是因为肿瘤细胞，尤其是 langhans细胞（即细胞滋养细胞）的增殖性与活动性低，周围组织增厚，肿瘤发生坏死，产生 hCG过低之故。
3 pT在异位妊娠（ ectopic pregrancy， eP）诊、疗方面的应用
3.1 pT对 eP的诊断 若血浆β-hCG每2天增加的量≥60％，即可诊断为宫内妊娠；若＜66％，则为 eP或流产，诊断尚需结合 b超或 c超检查（定位）。因测血浆中的β-hCG需较长时间方能出结果，故对急症疑为 eP者并不实用。现在用酶免疫测定法（ eIA）检测腹腔积血或腹水中的 hCG，其敏感性远高于尿或血浆中者，在短时间内即能得到明确的诊断（定性与定位结合）。
3.2 pT在 eP治疗中的应用 日本村尾宽［10］将 pT作为妇科急腹症手术或保守治疗观察的依据，休克患者立即行剖腹探查术，无休克者则行后穹窿穿刺术，穿刺液作红细胞压积（ hCT）检测，若其值≥0.11，再做 pT。若为阳性，可能是 eP破裂、出血或妊娠黄体囊肿破裂，应行剖腹腹探查术；若为阴性，可能是月经黄体出血，先行观察。若 hCT＜0.11，可能是卵泡出血，也可先行观察。
3.2.1 在 eP保守性手术中的应用 主要是输卵管妊娠切开，取出胚胎后缝合。若术后2周，尿 pT仍阳性，说明妊娠持续存在，手术失败［11］，须再次手术或注药物 mTX治疗。
4 pT的进展
当前做 pT要求验快速、方便、准确，敏感性高，可作为 eP破裂与外科急腹症，如急性阑尾炎、肠梗阻等鉴别诊断的重要手段。若 pT为阳性，则是 eP；若为阴性，则可排除 eP，但对腹腔内出血严重者，仍应立即行剖腹探查术。
4.1 pT在其它方面的应用
4.1.1 诊断早孕 受精后第7天后可测出血浆中的β-hCG，为抗早孕治疗，如药物流产提供了便利条件。
4.1.2 鉴别诊断 过期流产或不全流产，而胎盘组织存活者， pT呈阳性。若为完全流产或死胎， pT可由阳性转为阴性，故可作为是否刮宫治疗的参考。
4.1.3 对胎儿性别的鉴定 hCG刺激胎儿睾丸间质细胞分泌睾酮（ t），测孕妇血浆中的睾酮含量，可早期诊断胎儿性别（ fSD），预防某些伴性染色体遗传性疾病（ cCGD）患儿的出生，以控制有伴性遗传病家族（ cGDF）史的男性家族成员再发病，如血友病（ hP）等，可行治疗性流产（ tA）。
总之， pT虽然在诊断及治疗上述疾病中起着非常重要的作用，但还应结合临床症状、体征及其它辅助检查结果，方能确诊及合理治疗。
参考文献略
收稿日期 1998-06-04
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