胎肺成熟度的判断

　　国外医学妇产科学分册2000年第27卷第1期

　　上海医科大学妇产科医院（200011）李雪莲综述张珏华审校

　　摘要通过测定羊水生化指标和生物物理指标判断胎儿肺成熟度临床应用早、广泛、准确率高，但羊膜腔穿刺有创伤性和并发症。目前有报道应用超声指标判断胎肺成熟度，超声检查简单、准确、无创伤性，值得进一步研究和应用。

　　关键词：胎肺成熟度肺表面活性物质超声检查

　　产科临床工作中经常遇到无法维持足月妊娠的情况，对这些胎儿进行肺成熟度判断对提高产科质量极为重要。临床多采用羊膜腔穿刺取羊水，测定羊水生化指标和生物物理指标判断胎肺成熟度，有一定创伤性。近来有报道以无创伤性的超声检查判断胎肺成熟度。本文仅就目前应用较广泛的几种方法作一简要综述。

　　羊水生化指标和生物物理指标

　　维持肺泡稳定靠肺表面活性物质（ pulmonary surfactant,Ps）的作用。表面活性物质由肺泡Ⅱ型细胞尤其是其中板层小体合成、分泌、贮存，主要成分是磷脂尤其是磷脂酰胆碱（卵磷脂），卵磷脂中含二棕榈酸卵磷脂（ dPPC），因含棕榈酸而降低肺泡表面张力。表面活性物质中还有磷脂甘油（ pG）、磷脂酰肌醇（ pI）、甘油三酯、脂肪酸等。表面活性物质的测定方法如下。

　　一、羊水振荡试验和泡沫稳定试验

　　羊水振荡试验和用等体积的羊水和酒精混合后振荡摇匀，直立静置30秒，观察形成泡沫的情况。一般以形成单层泡沫圈大于1/3或1圈表示有足够的表面活性物质。羊水振荡试验方法简易、快速、价廉、准确，但有一定主观性。泡沫稳定试验是用一系列小试管混合羊水和酒精，酒精体积0.42～0.55不等，在泡沫最早消失的试管中酒精含量不小于0.47即表示肺成熟，其阳性预测值100%。

　　二、羊水中磷脂成分的检测

　　1．卵磷脂/鞘磷脂（ l/S）卵磷脂含量可反映表面活性物质的含量，约在34孕周后，卵磷脂迅速增加，而鞘磷脂含量在平稳中略下降，二者比值增加。因血中卵磷脂含量几乎比羊水中高9倍，所以当羊水标本中有血污染时，假阳性率很高，以鞘磷脂为参比成分提高准确率，一般以 l/S≥2为胎肺成熟标准。用薄层层析法和近红外区光谱法均可测 l/S比值。判断糖尿病孕妇的胎儿肺成熟度时一般需以 l/S＞3S3.5为成熟标准。

　　2．磷脂酰甘油（ pG） PG是酸性磷脂，可增进整个表面物质系统形成，增加表面活性物质在肺泡内层展开，还可增加 dPPC的作用。 pG一般在36孕周出现，代表胎肺发育成熟，然后继续增加直至分娩，只要羊水中有 pG存在，就不会发生明显的 rDS，如果 pG与 l/S结果不一致，则以 pG值为准。有报道 pG判断胎肺成熟度的准确率为67%^[1]。羊水中 pG除表面活性物质外，极少有其他来源，所以血或胎粪污染不影响 pG检测。检测 pG除薄层层析法之外，还有乳胶凝集试验和酶标法等。

　　3．二棕榈酰卵磷脂（ dPPC）和不饱和卵磷脂（ dSPC） dPPC是一种饱和脂肪酸，对降低肺泡表面张力、维持肺泡稳定性起着重要作用。气相色谱法检测羊水中 dPPC是一种检测肺表面活性物质成分的高度特异性的实验室检测手段。也可检测羊水中不饱和卵磷脂（ dSPC）等来判断胎肺成熟度，用薄层层析法和直接比色法检测磷脂成分具有很好相关性。

　　三、板层小体计数

　　板层小体是表面活性物质在细胞内贮存的地方，直径2～6mm，具有典型的洋葱状结构。34～36孕周时，板层小体数目明显增多。文献报道板层小体计数与孕周的相关系数为0.70，以板层小体计数≥30000/ml为临界值预测 rDS的敏感性和特异性均为100%^[2]。另有报道以板层小体计数≥46000/ml为临界值判断胎肺成熟度敏感性为100%，特异性为89%^[3]。

　　四、650nm时羊水吸光率（ a₆₅₀， oD650）

　　表面活性物质使羊水浊度增加，体积较大的板层小体对光产生散射，因此可用羊水吸光率估计表面活性物质含量。临床多以650nm时的吸光率≥0.15为临界值判断胎肺成熟度。去除色原影响，且羊水离心时间、速度一致，则用 oD650判断肺成熟度的敏感性和特异性与 l/S比相似。有报道以吸光率≥0.20为临界值判断胎肺成熟度，不受母体合并糖尿病的影响^[4]。

　　五、测定羊水中表面活性物质蛋白质（ surfactant protein,SP） sP-A， b

　　sP-A在19孕周时即可检出，随孕周而增加，孕晚期增加迅速， sP-B最早在31孕周可检出，足月时显著增加。 sP-A， b的测值不受胎儿性别、 apgar评分、胎膜破裂、孕龄、母体糖尿病、高血压或使用某种药物的影响。 sP-A与 l/S、 dSPC、振荡试验等有良好相关性，以1700ng/ml为临界值，敏感性100%，特异性83%，阳性预测值83%，阴性预测值71%，总准确率88%^[5]。 sP-B， c预测 rDS的阳性率为100%，羊水中 sP-B阴性预测 rDS的作用类似 l/S比，但成熟羊水有时也可见 sP-B=0，这使其特异性受到限制。

　　六、羊水表面张力测定

　　表面活性物质可使肺泡表面张力降低，防止肺泡塌陷，所以可用生物物理学方法评价表面张力下降的特性，从而推断胎肺成熟度。测定表面张力的敏感性和特异性与 l/S相似。可用 wilhelmy天平法测定动态的表面张力，从整体看羊水中表面活性物质的效应，还可测量20ul羊水从巴斯德移液管末端扩散到与移液管接触的过滤纸上所需时间，从而定量测定羊水表面张力。

　　七、羊水中 clara细胞蛋白（ cC16）测定

　　cC16是由支气管、细支气管无纤毛细胞（包括 clara细胞）分泌的蛋白质，免疫扩散法显示羊水中 cC16和成人肺灌洗液蛋白完全一致。 cC16约从15孕周起出现于羊水中，逐渐增加直至分娩，30孕周后有平台趋势，自15孕周～39孕周，羊水中 cC16含量增加约25倍，不受胎儿性别的影响，可作为支气管上皮发育的标志。

　　八、羊水促弹性组织离解活性

　　要完成肺充气必须克服胸廓和肺本身所具有的弹性阻力，弹性阻力大则不易扩张。随妊娠进展，羊水促弹性组织离解活性下降，弹性硬度增加，肺顺应性增加，胸廓和肺易于扩张。羊水 l/S比与羊水促弹性组织离解活性呈负相关，以羊水促弹性组织离解活性2.01+/-0.05mmol· min^-1· ml^-1（相当于 l/S≥2）为临界值，其敏感性91.43%，特异性91.67%。

　　九、其它指标的应用

　　tDx胎肺成熟度试验（ tDx-FLM）与 l/S有相似的预测 rDS的作用，同一孕周羊水样标本 tDx-FLM测值有很大差异，文献报道以羊水 tDx-FLM≥70mg/g代表肺成熟，敏感性66.6%，特异性94.9%^[6，7]。羊水标本有胎粪或血污染时，此法准确率下降，须与 pG测值联用。也有报道用粘度计测定羊水粘度＜1.17cp预测 rDS及采用序贯方案，检测羊水中 pG、板层小体、表面活性物质/白蛋白或 l/S，三者之一证实肺成熟则不作其他检查，三者均证实胎肺不成熟才有 rDS危险。也有学者认为可以用荧光极化实验或板层小体计数作为筛选实验，如果成熟则不需其它实验，如果不成熟，则需加用第二个快速检查方法，如果仍不成熟则需加用 pG等检查方法^[8]。

　　超声指标

　　通过测定羊水指标判断胎肺成熟度须进行羊膜腔穿刺，有一定并发症，孕妇及其家属往往有一定顾虑。近来已有学者把目光投向简单又无创伤的超声检查，目前常用的超声指标有以下几方面。

　　一、超声测量各器官径线值

　　由胎儿躯体发育程度可推知功能上的成熟程度。对无合并糖尿病孕妇，以胎儿双顶径≥9.2cm及Ⅲ级胎盘为胎儿成熟标志，其特异性为66.6%，再加入股骨长度≥7.3cm这一标准，则其特异性可达85%。有报道超声测量胎儿胸围/腹围比值与胎儿肺重/体重比值呈线性相关（ y=0.078X-0.049），胎肺面积与肺重呈线性相关（ y=0.24X-6.021）^[9]。

　　二、胎盘及结肠成熟度分级

　　胎盘成熟是渐进过程，各级成熟度在各孕周有交叉现象，目前多以胎盘绒毛板与基底板相连，形成明显胎盘小叶为Ⅲ级，表示胎儿成熟。胎盘成熟受多种因素影响，胎盘分级能否判断胎肺成熟度，不同学者意见不一。有学者研究在体、离体胎盘回声与孕周的关系，发现成熟胎儿在体胎盘回声变异系数＞29%，离体胎盘回声变异系数＞34%，二者比值＞0.80。子痫前期患者的胎盘回声在整个孕期变异系数较高，伴低出生体重儿者上述结果更明显^[10]。另有文献报道可以单独应用胎儿结肠Ⅲ级来估计胎儿成熟度，并不受母体合并糖尿病的影响^[11]。

　　三、羊水状况

　　超声引起导下羊膜腔穿刺了解胎儿成熟度早有报道。超声了解羊水量对存在羊水过少危险的妊娠，如过期妊娠、 iUGR等很有必要。有报道根据羊水中自由漂浮微粒的回声水平计算羊水密度，发现其与孕周虽然有关，但相关系数仅0.28，用以估计胎儿成熟度不可靠^[12]。

　　四、胎肺形态

　　胎肺功能改变导致肺成熟，在形态上也有显著改变，有报道用超声测量胎肺矢状面、额状面、冠状面上的长度，以鉴别胎肺发育不全或肺畸形^[13]。另有报道用三维超声测量胎肺容积，发现随孕周增加，全肺容积呈指数上升，右肺容积一般大于左肺，因此可用三维超声研究胎肺发育和可能损害胎肺发育的疾病^[14]。

　　五、胎肺回声

　　超声在传播过程中存在衰竭现象，声束在不同组织中衰减不同，所以可用超声的衰减反映组织特性。随着孕周进展，胎肺逐渐成熟，其回声也有改变，但胎位、母体状况、仪器设备等均影响测值，不易获得统一的成熟标准。胎儿肝脏和肺处于相同环境影响下，且在不同孕周，肝脏回声保持稳定，把胎儿肝脏作为参照器官，以肺和肝脏回声的比值可以判断胎肺成熟度。孕早期，肺回声等于或略低于肝脏，孕后期肺回声增强，以肺和肝回声比值≤1.10为临界值判断胎肺成熟与羊水 l/S及出生后肺状况有良好的相关性^[15]。有学者研究胎肺和肝脏回声与孕周的关系，发现成熟胎儿肝脏回声变异系数＞28%，肺回声变异系数＞30%，二者比值＞1.10，子痫前期和血压正常者，胎肝组织密度无显著性差异，而子痫前期孕妇的胎儿肺组织回声在整个孕期的变异系数较高^[10]。

　　六、多普勒（ doppler）超声判断胎肺成熟度

　　胎肺血流与胎肺发育程度密切相关，随着胎肺发育成熟，血管逐级分化，胎肺发育成熟后，阻力指标下降。另有报道利用 doppler超声测定肺动脉的阻力指数（ rI）和搏动指数（ pI），发现 pI、 rI在整个孕期保持稳定，正常胎儿肺动脉 rI=0.86+/-0.03,PI=2.46+/-0.34。 iUGR胎儿肺动脉搏动指数 pI=2.71+/-0.33，高于发育正常的胎儿，但二者肺动脉阻力指数无显著性差异，早产小于胎龄儿和发育正常胎儿的肺动脉搏动指数 pI无显著性差异^[16]。 dopper指标 pI、 rI与胎肺成熟度的关系还有特于进一步研究。

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收稿日期：1999-03-01修回日期：1999-11-04

录入：李惠莉

校对时间：2000/3/1510：29任媛媛