心脏手术围术期循环骤停的原因探讨

　　中国医学论坛报2000年4月13日26卷14期总第708期

北京阜外心血管病医院 邓硕曾　王廷杰

　　关键词： 心脏围术期 循环骤停 低氧 麻醉药过量 过敏

　　循环骤停是心脏围术期最可怕的意外事件，如果问题发生在手术开始之前或把病人送回ICU之时，更是很不应该和难以原谅的。为警示今后，对循环骤停的原因作简要评估。

　　一、低氧　低氧是全身麻醉围术期循环骤停最常见的主因。如气管插管不到位，呼吸道梗阻或麻醉机严重漏气等均会导致病人严重低氧血症。再如纵断胸骨时为避免损伤肺关闭了呼吸机，而切开胸骨后忘记打开(约5min)，或体外循环停机后忘记给病人通气(约10min)，待病人氧储备耗竭，便出现室颤。同样在运送病人去ICU途中未进行妥善通气和供氧，或到ICU后未立即开通呼吸机等，也会导致低氧。

　　因此麻醉者应时刻不忘ABC：A(呼吸道，B(呼吸)，C(循环)。AB不好C就会出问题。要重视测氧(SpO2)和呼末CO2分压(PetCO2）。但CO2潴留不是循环骤停的主因，只要氧合好，即使PaCO2高达90mmHg也不会发生循环骤停。过去常说“迷走－迷走反射”会诱发循环骤停，但如无低氧和CO2潴留并非随时都会发生。

　　二、麻醉药过量　随着麻醉药的不断更新和麻醉机的现代化，麻醉可控性和监测水平明显提高，因全麻过深引起的循环骤停已很少发生。相反，因麻醉剂配伍不当造成呼吸抑制和缺氧性停跳却时有发生，如硬膜外麻醉效果不佳而反复加用苯二氮卓类或氯胺酮进行强化，病人燥动缺氧，加之对呼吸未加管理，也未进行氧监测，最终难免出现循环意外。

　　三、触电　意外触电是病人循环骤停的原因之一，由于麻醉机、手术台、监护仪、电凝和电锯等多种电控设备的应用，安全用电不可忽视，如火线错接地线，手术台漏电和起搏器与电凝的干扰等，均易诱发循环骤停。国产胸骨锯用220V交流电，长期用福尔马林薰蒸消毒易引起锈蚀，使电锯柄外壳带电，当纵断胸骨时可引发室颤。故应时刻准备好除颤器。

　　四、过敏反应　随着心脏手术血液保护的开展，抑肽酶的使用日益增多。抑肽酶是从牛肺提取的丝氨酸蛋白酶抑制剂，有抗纤溶和血小板保护作用，可减少失血40％。但人体对它可发生过敏反应，尤其是再次手术应用时更易发生，发生率达2.8％。故使用前应先用5000～10000单位作静注试验，严防过敏诱发循环骤停。鱼精蛋白也是异性蛋白，用它拮抗肝素时易发生过敏反应或严重肺血管收缩，导致右室扩大和严重低血压，甚至心室纤颤。故注用鱼精蛋白前最好先静注H1或H2受体拮抗剂，加深麻醉，防止浅麻醉下鱼精蛋白引起的严重心脏事件。

　　五、高钾　对于心脏手术过去对低钾问题非常重视，因为低钾(＜3.0mmol/L)会诱发心律失常，尤其是室性心律紊乱，故补钾过于积极。方法是从中心静脉输注15％～30％氯化钾100～200ml。但补钾过急，偶尔可导致高钾血症，当血清钾＞6.0～9.0mmol/L时会引起心室纤颤或心缩无力，此时注用钙剂或儿茶酚胺类药往往难以救治。最好的办法就是立即停止输钾，在心脏按压下迅速转送至手术室，在体外循环支持下调整血钾浓度，实施心肺复苏。我们的体会是：低钾可怕，高钾死人，低钾危险，高钾要命。补钾应当用微量泵输注，根据检测结果安全补钾。

　　六、心肌缺血　冠心病病人尤其是左主干或多支病变及自发性心绞痛者，易因冠脉痉挛或梗塞导致急性心肌缺血，诱发心律紊乱及心室纤颤。故对这类病人在心肌血运重建之前应注意监测，左主干病变梗阻＞75％者更应尽早实施搭桥术。此外对严重主动脉瓣狭窄也应谨防因心肌缺血而猝死。

　　七、大出血　心脏大血管手术常因急性大出血、心脏破裂或急性心包填塞而循环骤停。

　　八、人工瓣失灵　心脏瓣膜替换术后由于某种原因可发生机械瓣失灵(卡瓣)，当瓣膜打不开时血压骤降，心脏无射血或心室空虚，此时即使有心电活动也无动脉波形。如听诊机械瓣声音消失，应立即进行心脏叩击或按压，或立即去手术室再次探查矫治。

　　总之，麻醉医师在心脏围术期应严把低氧关，防止药物过敏反应，并对其他原因引起的循环骤停要及时监测，迅速诊断，果断处理。