颈椎伤病外科的手术治疗进展

[选定] 骨科， 神经外科

骨与关节损伤杂志1998年第13卷第3期

章庆峻* 综述 赵定麟** 审校

　　自70年代以来，随着科学技术的发展，颈椎伤病的诊断治疗技术突飞猛进。现综述如下。

　　 1 颈椎前路手术

　　1.1 颈前路扩大减压术颈前路减压植骨融合术从50年代中期由Smith -Robinson开展，至70年代中期，由赵氏设计了颈前路扩大减压术。随后徐氏等介绍了由Cloward首创的颈前路环锯减压术，其操作简单，易普及。此后又有潜行减压术、“Y”型减压术等术式提出，其目的是尽可能保存颈椎椎节的原有解剖及功能，这些术式可能由于技术难度高，而不如颈前路减压术易于推广。

　　1.2 颈前路减压术的植骨融合 颈前路减压术的融合，人们常用自体髂骨块植于减压骨窗，但取骨区常常并发疼痛。旋转植骨似乎解决了这一问题，但植骨量少，以及吸收坏死，骨不连之并发病时有发生。有人用胸锁乳突肌锁骨头肌骨瓣移植^[1]来促进植骨愈合，但不固定的植骨块松动、脱出仍是有待解决的问题。采用有骨块上、下间隙各旋一枚松骨螺钉对骨块予以界面螺钉固定，效果满意。刘氏^[2]应用6例，全部获得骨性愈合。

　　1.3 人工椎间植入物的应用 颈前路减压融合采用自体髂骨块植骨，终究存在压缩、吸收、骨不连问题。赵氏设计了颈椎人工关切、人工椎间盘，认为其勿需植骨，保留了关节的活动度，并有撑开作用。但由于未予植骨，没有获得骨性融合，人工关节终究有疲劳、脱出可能。相比较“空心螺纹状多孔颈椎椎间融合器”（Threaded fusion cage,TFC）则具有其更多的优点，它是由钛钢材料制成，表面遍布孔腔达70%，具有固定牢靠，椎间撑开、可恢复或保持椎间盘高度、损伤小、恢复快的优点。多孔钙磷陶瓷^[3]亦是椎间植入物质的新材料，但目前尚未用于颈椎临床。

　　1.4 颈前路钢板螺钉固定融合术 对新鲜创伤、颈椎不稳，减压开窗较大和开槽减压的病人，最好的方法还是采用颈前路钢板螺钉固定融合术。早期采用普通槽形钢板螺丝钉固定，但螺丝钉必须贯穿椎体后壁，以防螺钉松动，脱出。Kostuik^[4]等介绍了现代AO系列纯钛带锁钢板，螺丝钉无需穿透后侧皮质，亦能提供牢固固定。他们认为：颈椎带锁钢板可使固定节段有高度的内在稳定性，并具有操作简便、安全、并发症少，内固定材料生物相容性好、无磁性等特点，不必二次取出，尤其适用于颈椎外伤、肿瘤、及退行性变的治疗。

　　1.5 颈前路寰枢关节融合术 经口腔入路是正对着颈1，2位置的最近入路。有人报道劈开下颌骨和舌，切开咽后壁作寰枢二侧块融合，术前需先气管切开、鼻饲然后手术、故创伤大、感染率高。待德^[5]等报告了从颈前切口颈动脉内侧入路行寰枢关节融合，C_1、2前侧开槽、植骨，认为该手术中采用颈过伸位，有利于寰椎复位，手术创伤小，安全、融合率高，且保留了枕寰关节功能。

　　Nakanishi等最早报道前路螺丝钉固定齿状突骨折，适应证主要是Ⅱ型齿状突骨折。此术式不需要植骨、最大限度地保留了颈椎的功能。而骨折线为斜形和横韧带断裂者则是手术的禁忌证。

　　1.6 颈前路侧前方减压术 主要适用于颈神经根型和或椎动脉型颈椎病患者，目的在切除钩椎关节增生或外伤骨折引起的椎动脉或神经根卡压。赵氏等报告在游离椎动脉后用小平凿先凿除椎体前外侧缘，再凿除钩突。徐氏等提出颈前路减压术同时咬开侧方钩椎关节，松解神经根。Brigham等则不需要游离动脉自制椎间撑开器，用微型电磨磨去增生的钩椎关节。此方法手术风险小，创伤小，减压松解彻底。

　　2 颈椎后路手术

　　2.1 后路枕颈融合术

　　2.1.1 植骨加内固定融合术首例成功于1934年。但单纯植骨成功率很低，钢丝捆扎固定植骨块，假关节形成率为33%^[6]。80年代甲基丙烯酸酯被用于植骨以后的粘合固定，而枕骨腐蚀、切口裂开率达15%，内固定钢丝断裂达13%^[7]。徐氏等设计了枕骨外层骨瓣翻转髂骨块移植，临床应用融合率达96.7%。

　　2.1.2 坚强内固定融合术 Roy -Camille于1986年首先设计了枕颈部定型钢板。其后Grob将定型钢板改进为可塑性AO重建钢板，通过松质骨螺钉固定于枕部，C_1、2用经关节螺丝钉固定，牢固性大大提高。随后又设计了Y形钢板，倒骑于颈椎棘突两侧，按需要截取，辅以植骨。但固定节段越长，使用螺钉越多，并发症、手术难度也相应增高。

　　在此同时，许多人报告了弯成U型、O型和形似U型但针对枕部和C₂部弯成环形的金属棒固定技术，枕骨外板钻四孔，将U形棒捆扎固定于枕骨，另一端侧可按需要固定至任一棘突。手术具有克服螺钉穿透颅骨内板，脱落，断裂的缺点。适用于颈椎退行性不稳和类风湿性关节不稳及病变段较长的病例。

　　2.2 后路寰枢关节融合术

　　2.2.1 植骨加钢丝固定术 早在1910年Mixter和 osgoob报告了首例用丝线将寰椎后弓固定于枢椎棘突治疗寰枢关节脱位获得成功。后改用植骨加钢丝固定。目前主要流行的是Gallie氏法和Brooks氏法， Gallie氏法和Fielding氏法钢丝固定方法相似，均是将钢丝穿过寰椎后弓后绕于枢椎棘突，一点固定，优点是方法较为简单。而Books氏法和钢丝则是通过枢椎板下，使在枢椎的一点固定改进为二点固定，增加了抗旋转、屈伸强度，类似于椎板夹的固定。

　　2.2.2 椎板夹（Halifax）固定术 Tucker等于1975年首次报告。 cybulski^[8]则认为，单纯固定不植骨不能达到最终稳定，而且会发生松动、脱夹、再脱位。此项技术适用于中、下颈椎的固定。

　　2.2.3 经关节螺钉固定术 Mager等最早报道了经C_1、2关节螺丝钉固定，Jeanneret^[9]等用3.5mm螺钉对齿状突骨折固定，测定颈椎旋转35度，而屈曲和伸展无影响。Knoringer^[10]等报道螺钉制成一端有3.2mm直径螺纹，另一端螺纹直径5.0mm的加压螺钉，认为在螺丝钉进入寰椎侧块后，钉尾可对枢椎骨皮质加压，从而对寰椎回拉，对寰枢关节加压，从而能够提高固定的牢固性。对不合适行后路钢丝固定的C_1、2不稳更有其优势之处。但螺丝钉定位，旋入困难的难题阻碍了其普及。

　　2.2.4 U型棒固定术 Fidler^[11]等用不锈钢棒制成U型内固定器，U型底弧形凸出，两侧柱的侧方凸出2个小分支，应用时，弧形底顶紧枢椎棘突下部，形成后倾而使侧柱后倾，对寰椎有向后方牵拉复位作用。侧柱上的分支可以防止钢丝滑动。

　　2.2.5 寰椎骨折钢板固定术 Rogers^[12]等报告了侧后方寰椎椎弓骨折进行钢板内固定技术。在后弓显露后，骨折两端钻孔，用微型钢板固定，7周后骨折被证明愈合，颈部疼痛完全消失。他们认为此术式比任何传统的C_1、2融合更完整地保留了上颈椎结构和旋转功能。

　　2.3 中下段颈后融合术 在枕颈融合中，钢板、金属棒均可以固定整个颈椎，直到胸椎。这类似于Luque棒等长的固定器材，用于中、下颈椎后路融合。传统的棘突钢丝套和捆扎术抗旋转、侧屈能力差，已不采用。Lovely^[13]等采用棘突上穿金属短棒，“8”字张力钢索捆扎固定，辅以植骨治疗。

　　椎板夹可以用于中下颈椎的短节段固定，但在颈椎椎板切除术后，颈后部结构不完整时，颈椎侧块钢板螺丝钉固定融合术被认为是治疗中、下颈椎不稳的最佳方案。Pait^[14]等对侧块进行解剖研究，并详细地报道这种术式：手术危险主要在螺丝钉钻入侧块时要注意避开前侧椎动脉、颈神经、关键在螺钉方向应向外侧倾10度以上，水平或向上倾15度，从侧块中央点钻入，即可进入侧块解剖上的安全区域。作者认为：此术式是治疗颈胸段椎体不稳的良好的固定方法。颈后路侧块钢板螺钉固定融合术与颈前路带锁纯钛钢板融合术相配合，同时对颈椎前、后路进行融合，亦常用在治疗颈椎肿瘤、结核等行椎体切除术后颈椎严重缺失、不稳的病例。侧块钢板螺丝钉固定，手术操作简单、安全，即使松动、脱出、也无前路所引起的并发症严重。

　　总之，颈椎术式的选择必须建立在解除病患的同时，损伤最小，潜行减压和Y形减压术都是为这一目的而设计。枕骨至颈部甚至到胸椎的坚强内固定，不仅适用于单一枕寰关节或寰枢关节不稳，而且适用于枕寰关节和寰枢关节不稳并存时融合。从报道的趋势看，主要针对枕颈部不稳或合并有下颈椎不稳，并常伴有多节段椎后部结构不完整时应用，并且对枕颈不稳、畸形有矫形作用。而对单纯寰枢关节不稳运用极少。但所有枕颈后路融合术的报道都包含了对寰枢关节失稳病人的治疗，这就牺牲了枕寰关节的伸展和侧屈的功能，因而越来越多的作者提出单纯寰枢椎固定融合来治疗寰枢关节的失稳。同样中、下颈椎的内固定亦提倡创伤小、固定范围小；能固定单个关节，决不影响正常椎节功能，TFC、椎板夹、后路侧块关节突钢板螺丝钉固定技术正是代表了这一发展趋势，同时也是手术方式选择的主要参考，手术要求用最简单的方法获得最好的效果。当然，手术方法的选择还应根据各自的条件、设备和技术能力，尽可能地达到满意效果。

参考文献

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13. Lovely TJ ,Carl A ,Posterior cervical spine fusion with tension band wiring ,J Neurosurg ,1995,83:631
14. Pait TG ,Mcallister PV ,Kaufman HH .Quadrant anatomy of the articular pillars (Lateral cervical mass)of the cervical spine,J Neurosurg ,1995,82:1011

(收稿：1997-09-15)

校对时间 99-12-08 轩趁喜