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绝经妇女激素替代疗法的进展
中国实用妇科与产科杂志1999年2月第15卷第2期
石一复
激素替代疗法（hormone replacement therapy,HRT）这一名称非妇产科所专有，如内科、儿科等疾病因肾上腺皮质功能不全，需定期补充肾上腺皮质激素；又如产科席汉综合征需补充甲状腺素、性激素均是HRT的一种。妇女绝经后补充雌激素原称为雌激素替代疗法（estrogen replacement therayp,ERT）但现今绝经妇女一般均不单纯补充雌激素，常并用孕激素，故ERT的名称几乎不用，而均称HRT更为恰当。
绝经妇女补充雌激素首先由Geist和Spielman于1932年提出，后才逐步认识和发展，60余年来对绝经妇女有关生理、病理、基础、临床、药物学和流行病学以及相关学科的研究不断深入，使绝经后妇女HRT的知识逐步为人们所认识或接受，但实际应用者仍只占人群中的少数。
1临床应用
使用HRT希望对健康有利，改善生活质量，使妇女身体、精神和生理状态良好，感觉到能给予增强能力和力量，改善记忆力，改善和满足性功能，防治心血管、骨质疏松和老年性疾呆等病。归纳HRT具体使用如下；：
1．1调整绝经过渡期已紊乱的月经周期。
1．2缓解和消除绝经前后出现的更年期症状，如血管运动功能、泌尿生殖和经神的症状，具体如潮热，出汗、血压波动、偏头、眩晕、阴道干涩、性交疼痛、尿频、尿失禁、尿路感染、外阴、瘙痒，失眠乏力，烦躁易怒，焦虑，抑郁，健忘，注意力不集中，性欲减退等。
1．3延缓和防止骨质疏松症的发生采用HRT5年以上可使椎骨畸形发生率减少90%，髋骨和腕骨骨折危险减少50%。
1．4降低缺血性心血管的危险性和病死率 绝经妇女采用HRT可使发生缺血性心血管疾病的心肌梗塞的危险降低50%，且HRT对已有冠心病妇女也有保护作用，还能降低妇女冠心病的病死率。故提倡绝经妇女长期接受HRT以预防和动脉硬化、冠心病。
1．5对老年性疾呆的防治 雌激素对中枢神经有保护作用，能增加语言记忆，增加脑血流，增加糖被脑的利用，剌激神经，减少脑贫血引起的脑损伤，大多报道ERT/HRT能降低老年性痴呆的危险性，对已患病者能提高认识能力。
1．6卵巢早衰 若早期即采用HRT，采用周期方案，则能剌激卵泡，有定期的阴道出血，激素水平改善，对治疗疾病及生理和心理上均有益。
1．7子宫切除 即使保留卵巢，子宫切除后因卵巢血供 受影响，许多妇女在2年内出现卵巢衰竭，绝经提前，此类病人均适宜HRT。
1．8其他 有关对妇科癌种和其他癌肿才应用HRT虽已有不少有关早期子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌在手术、化疗、放疗等治愈后加用HRT能改善生活质量，甚至延长生存期的报道，也有乳癌者治疗后类似报道，以及结肠癌相对危险性降低的报道，但必须持十分慎重的态度，应有专业性强和有经验医师，且在严密监护和医患双方密切合作下谨慎使用。
HRT临床使用受到限制的主要问题是恐惧雌激素的致癌，体重增加，阴道出血，总是属于药物的添加等想法。所以使用前医生应针对患者具体情况予以说明和解释，解除其顾虑阐明利弊，同时应仔细听取患者想法、期望和要求，耐心予以疏导，解答有关问题，逐步使患者转变观念，并给予时间去充分权衡HRT对她的利弊，而后在医生指导下应用。
2 使用HRT一些临床现象的对策
2．1使用HRT后的阴道出血，各种HRT方案和药物使用后均有1/3左右妇女阴道有少量不规则出血，一般常发生在开始使用的2-3个月内，但是若能坚持使用，则出血量及出血时间将会逐渐减少；若是序贯用药则需询问其使用时间，通过增加孕酮剂量或辅加雌激素剂量也会逐步好转；联合持续用药方案其阴道出血率低，顺从性好，联合持续HRT稍坚持用药一时期或轮流改换序贯HRT。一般如是持续出血时间长，应采用B超监测子宫内膜厚度或作子宫内膜活组织检查。
2．2 体重问题 如使用HRT前体重已在增加，则建议在HRT使用前采用健康、乐观的体重控制，使体重减轻，主要是健康的摄食和体育锻炼，开始时用低剂量的HRT。如在使用HRT同时出现体重增加，则可考虑减少雌激素剂量，也应作相应的体育锻炼。
2．3偏头痛 HRT开始用低剂量和持续用低剂量，也可采用联合方案或持续雌激素，同时每月加用12天孕酮。
2．4最小有效剂量 开始时采用低剂量，随个体不同和治疗疾病不同而逐渐增大剂量，针对更年期综合怔，HRT补充雌激素达到未绝经时早期卵泡期水平，50-80mg/L或75-100pmol/L水平，使用最小的有效剂量既能达到治疗目的，又能减少并发症，减少费用。但防治骨质疏松，预防骨丢失时，HRT剂量见表1。
表1 预防骨丢失HRT的剂量
| 雌激素名称 |
椎骨 |
髋骨 |
| 倍美力 |
0.625mg |
0.625mg |
| 硫酸雌酮 |
0.625 |
1.25 |
| 雌烷 |
0.5-2mg |
2mg |
| 17β-雌二醇 |
0.05mg |
0.05mg |
| 乙炔雌二醇 |
5-10μg |
不清楚 |
2．5 HR使用的个体化 个体化使用HRT十分重要和应予强调。个体化包含：①不同个体在不同时期出现的不同症状和病变，治疗应个体化以适应不同需要；②HRT使用后的顺从性需分别选用不同的雌激素制剂和方案；③多种药物、制剂和HRT不同方案供个体化选用；④不同的给药途径适合个体不同需求；⑤从经济角度考虑个体问题。
目前，有诸多的HRT方案和不同雌激素成分的含量均是从个体化而考虑。所以要求临床医师能熟知和掌握有关知识，以便在临床应用过程中根据情况个体化选用。为解除绝经期症状必须适量补充雌激素，剂量按症状轻重而定；阴道萎缩产生老年性阴道炎或阴道干涩、性交不适等也必须使用雌激素，使阴道粘膜上皮增厚并脱落，炎症也能消除，只有雌激素能使阴道上皮从底层增殖达表层而脱落，再配合阴道消炎治疗，则炎症及有关症状均会好转；HRT持续联合用药，即连续应用雌、孕激素而不间断，较周期联合使用雌、孕激素抑制内膜增殖效果为好，孕激素用量少，可减少至1/2，临床效果及顺从性及减少使用HRT后阴道出血的效果为好。HRT应用时间虽未定论，病人有症状应用HRT后症状缓解即可停药，停药后复发需再治疗。防治骨疏松和心血管疾病使用时间长约5-10年。
2．6测定阴道pH值有助制定HRT方案无细菌性病原体者阴道pH值达到6.0-7.5则提示绝经，阴道pH值在5.0-6.5范围内，提示有细菌性病原体或血清E2水平降低。绝经后妇女接受HRT时，医师根据pH值水平判断雌激素用量是否合适。HRT治疗时用检测阴道pH值的方法以确定适合妇女各自理想的激素剂量，使绝经妇女阴道pH值达到4.5,可减轻其绝经后症状。
3HRT皮肤贴片
HRT给药途径有口服、肌注、皮下埋植、喷鼻、阴道置药等多种方法，绝大多数采用口服，口服雌激素必须经肝脏进入循环，且90%经肝脏代谢转化为无活性的代谢产物，若想必须采用高剂量，但对肝脏及靶器宫易产生不良影响。近十多年以皮贴片HRT也不断发展，有其独特优点。目前经皮贴片有：①储库贴片，主要是药物溶解于含有酒精的介质中，由于酒精剌激皮肤，且储库系统体积大，较厚，有碍美观，故降低了可接受性；②基质贴片，激素溶解于或直接分布于粘性基质内，赋形剂溶于有机溶剂内（丙烯酸聚合剂）加入其它医用聚合物，对皮肤粘性好，减少剌激；③新型皮肤贴片，含有动物或植物的雌激素，17β一雌二醇微粒，（E2）溶解后经皮肤弥散，每日释放量可通过调节药物浓度或改变贴片面积，各型贴片，E2应达到重量需要范围40-100mg/L。目前国内常用贴片有更乐、伊尔和妇舒宁贴片，前两者为国产，后者为法国进口。各种贴片使用E2值升高，用药第7、14天已分别可见LH、FSH下降，阴道上皮成熟指数（MI）上升至E2中、高度影响。妇舒宁有25μg、37.5μg、50μg、75μg和100μg五种不同剂型贴片，可供个体化选择。贴片也含有不同剂量或固定剂量的雌、孕激素。贴片可衡定释放17β-雌二醇，可控制生理水平，也要同时释放孕酮，不久将会有同时释放睾酮的贴片。具有可接受性，口服HRT犹如用药感，而贴片HRT具有可见到和感觉到，使用方便避免肝脏首过效应，对脂质和血凝作用的对抗性小。
4HRT展望
HRT利大于弊，但必须由医师指导下应用，重视用前全面了解病情，使用前必要作有关检查严格而合理的掌握适应证和禁忌证。HRT虽已有60年左右历史，但仍在不断发展中，仍有许多领域尖深入研究，且在治疗观察中会有许多新问题出现，原有认识和概念也定会有变迁，所以应不断深化认识。RHT是围绝经期综合治疗中的一环，并不是唯一和绝对的，对雌、孕、雄性激素的药理、剂型等认识和在HRT中的作用、地位应有认识，便于临床实践中正确使用。对暂时不愿接受HRT与无HRT指征者应分别予以解释、建议或定期检查，有些相对禁忌症日后也仍有可能转变为适应HRT治疗。流行病学和临床等研究时应注意随机性、科学性，防止主观和人为的偏倚或倾向性；许多复杂疾病如糖尿病、高血指、癌肿等尚缺乏经验，其HRT问题尚须进一步深入探讨和观察。用HRT的妇女孕、雄激素的作用也不能忽视，睾酮缺乏使妇女疲乏无力，精神不振，补充睾酮使妇女精神包饱满，体力增强，增加骨量，改善腰背酸痛，对促进性功能等有益；孕酮能抑制子宫内膜增生，预防子宫内膜癌的发生。此外，绝经后妇女钙的补充及适合各自的体育锻炼等均是综合保健措施中的重要组成部分。
校对时间 99-12-7轩趁喜
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